Инсульт

Причины

Осложнение артериальной гипертензии, атеросклероза мозговых сосудов, аневризмы в сосудах мозга, болезней крови, ишемической болезни сердца у людей старше 40 лет. Способствуют возникновению инсультов факторы риска: курение, ожирение, гиподинамия, стрессы, эндокринопатии, пероральные контрацептивы, переутомление и множество других (до 150 факторов риска),

Субарахноидальное кровоизлияние. Разрыв аневризмы сосудов головного мозга, артериальная гипертензия, травма. Возраст заболевания — 20—60 лет.

Ишемический инсульт. Флебиты, ревматические пороки сердца, переливание крови, аборт, системный атеросклероз и ишемическая болезнь сердца(кардиосклероз, инфаркт миокарда). Возраст заболевания — от 50 лет и старше. Часто в анамнезе больных — преходящие нарушения кровообращения в бассейне поражения.

Симптомы

Геморрагический инсульт. Характерны внезапное начало, бурное развитие. Появляются острая головная боль, рвота, покраснение лица, нарушение сознания вплоть до комы. Одновременно развивается паралич конечностей с одной стороны, могут развиться непроизвольное мочеиспускание и дефекация, судороги. Артериальное давление высокое, тахикардия (чаще 95 ударов в 1 мин) либо брадикардия (реже 58 ударов в 1 мин), дыхание урежается и углубляется, становится хриплым. При коме зрачки расширены и не реагируют на свет, отсутствуют все рефлексы, тонус мышц вялый, чувствительность отсутствует. В крови повышается сахар и мочевина, появляются лейкоциты, через несколько часов поднимается температура тела. При обширных кровоизлияниях с прорывом в желудочки мозга, отеком и сдавлением мозгового ствола больные погибают на 3—5—7-е сутки. При ограниченном кровоизлиянии остаются нарушения речи, асимметрия лица, спастический гемипарез и расстройство чувствительности.

Субарахноидальное кровоизлияние. Характерно внезапное начало: «кинжальная» боль в голове — больные испытывают «удар» в голову, на фоне сильной головной боли — рвота, светобоязнь, иногда — однократные генерализованные судороги. В неврологическом статусе на фоне общемозговой симптоматики преобладают менингеальные симптомы, нарушения речи и глотания, психические проявления (возбуждение, дезориентированность, оглушенность, реже — кома), кровоизлияние в переднюю камеру глаза. Отмечаются наличие свежей крови в ликворе, повышенное внутричерепное давление, ускорение СОЭ, наличие аневризмы на ангиограммах и крови под оболочкой мозга (по данным компьютерной томографии).

Ишемический инсульт.  Инсульт случается чаше после ночного сна. Характерно медленное развитие без нарушения сознания. Предвестники инфаркта мозга: головная боль, головокружение, потемнение в глазах. В дальнейшем появляются нарушения речи, парез мимической мускулатуры лица, онемение и слабость в конечностях, иногда кратковременные нарушения психики ( в течение нескольких часов эти симптомы могут то исчезать, то вновь появляться), что приводит к моно- или гемипарезам с расстройством движений в конечностях, иногда с аутотопагнозией (нарушением распознавания собственных частей тела вследствие поражения правого полушария). Артериальное давление чаще нормальное либо понижено. При инфаркте ствола мозга длительное время сохраняются двоение в глазах, атаксия, нистагм, дизартрия, нарушение глотания. В восстановительном периоде инсульта при ходьбе длительное время сохраняется поза Вернике—Манна («рука просит, нога косит») — в связи с преобладанием в руке тонуса мышц-сгибателей, в ноге — разгибателей.

Лечение

Геморрагический инсульт. Создать больному покой. Уложить, приподняв верхнюю часть туловища с головой. Осторожно раздеть больного, обеспечить приток свежего воздуха. Освободить дыхательные пути от слизи. Снизить артериальное давление не ниже 140—-150/100—90 инъекциями 1% дибазола 5,0— 10,0, клофелина 1,0 в мышцу, магнезии сернокислой 25% —10,0 в мышцу. При стабильно высоком артериальном давлении — ганглиоблокаторы (5% пентамин 0,5—1,0, или 2% бензогексоний 1,0—2,0 в вену на физиологическом растворе под контролем артериального давления каждые 20 мин). С целью дегидратации — лазикс 4,0 в вену или мышцу, 2,4% эуфиллин 10,0 на физиологическом растворе в вену, маннитол по 1,5— 2,0 г/кг внутривенно капельно, гидрокортизона суспензию 50 мг в мышцу или дексаметазоп по 4 мг (до 16 мг в сутки).

Если развился судорожный припадок, необходимо повернуть голову больного набок. Для предупреждения прикуса языка вставить между коренными зубами черенок ложки, обтянутый марлей. Чтобы язык не запал и не затруднил дыхания, его нужно вытянуть и привязать к нижней челюсти. Рот больного необходимо очищать от слизи пальцем, обернутым носовым платком.

При установленном факте кровоизлияния показаны кровоостанавливающие: эпсилон-аминокапроновая кислота 5% — 100,0 в вену капельно, 12,5% этамзилат — 2,0 в мышцу 2 раза в день (1—3 дня), 10% кальция глюконат — 10,0 в вену струйно (1—3 дня). При ослаблении сердечной деятельности, аритмии вводить в вену 0,05% строфантин — 0,5 (0,06% коргликон — 1,0) на физиологическом растворе, можно в сочетании с панангином 10,0, или 10% калия хлорид — 10,0.

Стимуляцию дыхательного центра проводить 10% сульфокамфокаином — 2,0 в мышцу, или кордиамином 2,0 подкожно. В стационаре можно дать подышать увлажненным кислородом. С первых же дней во избежание развития пневмонии назначают антибиотики.

Для предупреждения пролежней больного укладывают крестцом на резиновый круг, кожу протирают камфорным спиртом. Образовавшиеся пролежни обрабатывают 1—2% бриллиантовой зеленью. Время от времени необходимо поворачивать больного в постели. В положении на спине парализованная рука должна быть отведена до уровня горизонта, а нога согнута во всех крупных суставах и упираться согнутой стопой в подушку. Через неделю можно начинать послабляющий массаж парализованных конечностей, а также пассивную гимнастику для них.

Кишечник больного с кровоизлиянием нужно очищать с помощью клизмы. Диета — полужидкая, с ежедневным употреблением натощак свеклы, чернослива или инжира, сладких очищенных яблок, каш на воде с растительным маслом, отварного мяса или рыбы, кисломолочных продуктов. Кормить дробными порциями и медленно (во избежание поперхивания). При нарушении глотания — зондовое питание.

Субарахноидальное кровоизлияние. Первые 3—4 недели — строгий постельный режим, в дальнейшем до 6—7 недель необходимо избегать натуживания и физического напряжения. В связи с этим рекомендуется регулировать функцию кишечника (слабительные или клизмы на ночь). После первой недели в постели рекомендуется проводить лечебную гимнастику.

В течение первых двух недель необходимы внутривенные капельные вливания 5% эпсилон-аминокапроновой кислоты по 100,0—200,0; дексазона по 4 мг 4 раза в первые 3 дня, затем — по 4 мг 2 раза в сутки и в последующие 3 дня по 4 мг 1 раз утром. Анальгетики (анальгин, баралгин), при возбуждении — седативные препараты (реланиум, диазепекс по 2,0 в мышцу).

Ишемический инсульт.  Необходимо уложить больного в постель, не приподнимая верхней части туловища, открыть форточку. Внутривенно ввести эуфиллин 2,4% 5,0—10,0 с коргликоном 0,06% — 1,0 на физиологическом растворе (очень медленно). Наладить капельное введение препаратов, улучшающих реологию крови: реополиглюкина 400,0 (реомакродекса) — 4—5 дней, трентала 5,0 или эмоксипина 1 % 2,0—5,0, карнитина 5,0 на физиологическом растворе — 8—10 дней. При отсутствии аритмий и выраженной ишемии миокарда при инфаркте мозгового ствола — внутривенное капельное введение кавинтона по 2,0—4,0 на физиологическом растворе (8—10 дней) с последующим приемом кавинтона внутрь по 0,005 три раза в день — 2 мес и по 0,1 два раза в день — еще 2 мес. Для улучшения мозгового и сердечного кровотока при отсутствии пониженного артериального давления перорально назначают милдронат 0,025 утром и вечером натощак по 10 дней в месяц.

При упадке сердечной деятельности, снижении артериального давления показана гормонотерапия дексамстазоном, гидрокортизоном (см. Геморрагический инсульт, субарахноидальное кровоизлияние). С 4—5-го дня заболевания — прием антиагрегантов (ацетилсалициловая кислота по 0,25 утром и вечером после еды — 1 мес, затем до полугода по 0,25 вечером).

С первого дня необходимо бинтование голеней эластичным бинтом. Профилактика пролежней и застойной пневмонии — как при геморрагическом инсульте. Массаж и лечебную гимнастику рекомендуется начинать с первых дней заболевания.

При удовлетворительной сердечной деятельности вставать и ходить разрешается с 4—5 дня заболевания. В восстановительном периоде при нарушениях речи, чтения и письма полезны занятия с логопедом. Восстановлению высшей нервной деятельности способствуют аминокислотные препараты: церебролизин 5,0 (церебролизат 3,0— 5,0) в мышцу или вену курсами по 10—20 инъекций 3—4 раза в год, глицин по 0,3 (рассосать вo рту) 2 раза в день натощак (2—3 мес), энцефабол.