АНКИЛОЗИРУЮЩИЙ СПОНДИЛОАРТРИТ (АС, болезнь Бехтерева) представляет собой хроническое прогрессирующее воспалительное заболевание суставов позвоночника, крестцово-лодвздошных, тазобедренных, плечевых и иногда лериферических. Распространенность заболевания составляет 50—100 случаев на 100 000 населения. Значительно чаще (примерно 90%) болеют мужчины. У 80% заболевание начинается в возрасте 20—40 лет.
Причины
Этиология не известна. Данные о возможной роли инфекции (урогенной, кишечной) не вполне убедительны. Около 90% пациентов с этим заболеванием имеют антиген гистосовместимости, встречающийся у 5—8% населения.
Первыми возникают изменения в крестцово-подвздошных суставах. Синовит подобен выявленному при ревматоидном артрите, с гиперплазией синовии, накоплением лимфоцитов, эрозиями костей, хрящевой деструкцией с последующим фиброзом и костным анкилозом. Оссификация фиброзных колец межпозвоночных дисков и передней продольной связки вызывает появление на рентгенограмме «бамбукового позвоночника».
Симптомы
Характерно медленное развитие признаков болезни. Наиболее частые симптомы — боль и ощущение скованности в области поясницы, которые усиливаются после периодов покоя и при колебаниях погоды и ослабевают после физических упражнений, тепловых процедур. Нередко боль и ощущение скованности локализуются в грудном отделе позвоночника, усиливаясь придыхании. Вначале они бывают эпизодическими, но по мере прогрессирования болезни становятся более постоянными, интенсивнее по ночам. Эти признаки характерны для центральной формы АС, диагностируемой у 70% больных. В других случаях АС начинается с периферического артрита, обычно суставов ног. Возникает моно-, олиго- или полиартрит с вовлечением в процесс коленных, голеностопных, локтевых или лучезапястных суставов. Периферический артрит часто асимметричен и обычно полностью обратим. Одновременно или некоторое время спустя появляются клинические признаки поражения позвоночника (периферическая форма, 10—12% больных). При ризомелической форме одновременно с болями в позвоночнике появляются боли в прикорневых (плечевые и тазобедренные) суставах (10—12% больных). Поражение мелких суставов кистей и стоп («скандинавский» вариант) встречается примерно у 5% больных. Экстраартикулярные проявления АС включают острый передний увеит (примерно у 20% больных), аортальную недостаточность, воспалительные процессы в желудочно-кишечном тракте (обычно язвенный колит), дефекты проводящей системы сердца, амилоидоз, двухсторонний верхнедолевой пневмофиброз. Результаты рентгенологического исследования на ранних стадиях заболевания могут быть нормальными, но вскоре появляется прогрессирующий склероз крестцово-подвздошных суставов; на рентгенограммах позвоночника отсутствуют изгибы поясничного отдела, позвонки имеют квадратную форму («бамбуковый позвоночник»).
Диагностика
Основывается на модифицированных Нью-Йоркских критериях заболевания: рентгенологические доказательства сакроилеита плюс одно из следующих: 1) боли в спине воспалительного происхождения в анамнезе; 2) ограничение движения в поясничном отделе позвоночника; 3) уменьшение экскурсий грудной клетки.
Лабораторные данные. При подозрении на АС следует провести такие лабораторные исследования: общий анализ крови, мочи, определение острофазовых показателей, ревматоидного фактора, антигена гистосовместимости HLA-B27. В общем анализе крови — СОЭ от умеренных до значительных цифр. На ранних стадиях заболевания СОЭ может изменяться незначительно. Появляется С-реактивный белок, возрастает уровень серомукоида, α2 — глобулинов. Ревматоидный фактор отсутствует. У абсолютного большинства больных выявляется НLА-В27. Анализ мочи не изменяется, если не развивается амилоидоз почек.
Инструментальные исследования. Важнейшее значение в диагностике АС имеет рентгенография позвоночника в 2 проекциях. На ранних стадиях заболевания обязательна рентгенография крестцово-подвздошных сочленений. Важный и ранний диагностический признак АС — рентгенологические изменения в крестцово-подвздошных сочленениях в виде двустороннего сакроилеита. Вначале исчезает четкость контуров суставных поверхностей этих сочленений. Позже появляются краевые эрозии, контуры суставных поверхностей выглядят неровными, а суставная щель — суженной. Этот процесс завершается полным анкилозированием крестцово-подвздошных сочленений. Постепенно возникают нежные тени обызвествления и окостенения в области передней продольной связки на уровне межпозвонковых дисков в боковых и передних их отделах. Синдесмофиты (овальные костные мостики между позвонками) являются результатом оссификации периферических отделов межпозвонковых дисков, а не продольной связки позвоночника. Высота межпозвонковых дисков при этом не изменяется. Патологический процесс, как правило, распространяется от поясничного к грудному и шейному отделам позвоночника. Постепенно синдесмофиты захватывают все отделы позвоночника, что придает ему вид бамбуковой палки. На ранних стадиях признаки сакроилеита хорошо определяются при сцинтиграфии крестцово-подвздошных сочленений с помощью пирофосфата технеция. Если есть воспалительный процесс, отмечается повышенное накопление изотопа в проекции крестцово-подвздошных сочленений. На ранних стадиях в диагностическом плане наиболее информативны рентгенография крестцово-подвздошных сочленений и определение антигена гистосовместимости НLА-В27. Большое значение придается диагностике ex juvantibus. У больных АС среди множества НПВС наиболее эффективны производные индола и пиразолоновые производные. Отсутствие клинического эффекта на фоне даже недельного приема индометацина или бутадиона позволяет усомниться в диагнозе АС.
Лечение
Режим больного, страдающего АС, имеет существенное значение в комплексе реабилитационных мероприятий. В отличие от многих заболеваний суставов при АС рекомендуется постоянный двигательный режим. В состоянии покоя больные чувствуют себя хуже, чем после легкой физической нагрузки. Из медикаментозных средств при АС наиболее эффективны нестероидные противовоспалительные средства. Препаратами выбора считаются производные индолуксусной кислоты(индометацин, метиндол). Терапевтическое действие индометалина или бутадиона в лечении больных АС настолько велико, что результаты этого лечения используются в качестве дополнительного диагностического критерия. В период обострения процесса индометацин назначается по 150 мг в сутки длительно до отчетливого снижения активности воспалительного процесса. Затем нужно перейти на прием поддерживающих доз препарата — 25—75 мг в сутки. Поддерживающие дозы нестероидных противовоспалительных препаратов больные должны принимать в течение многих месяцев, делая перерывы лишь при хорошем самочувствии и уровне СОЭ менее 25 мм/ч. Пиразолоновые производные из-за частых побочных действий сегодня применяются исключительно редко. Их длительный прием нежелателен. Инъекции реопирина (пирабутола) в течение 3—5 дн нередко используются как дополнительное средство к приему индометацина с целью усиления противовоспалительного и обезболивающего действия. В случае непереносимости индометацина, появления побочных действий или его неэффективности назначаются другие противовоспалительные препараты(диклофенак натрия, напроксен, лироксикам и др.). По эффективности они несколько уступают производным индолуксусной кислоты. При наличии у больного АС периферического артрита показано внутрисуставное введение кортикостероидных гормонов пролонгированного действия. Кортикостероидные гормоны, назначаемые внутрь, при АС эффективны незначительно. Они применяются только в 2 ситуациях: а) при высокой активности процесса, которую не удается купировать нестероидными противовоспалительными средствами; б) при наличии внесуставных (системных) проявлений АС: иритов, иридоциклитов, увеитов, аортитов, перикардитов и т.п. Преднизолон необходим в дозе 20—40 мг/сут. Почти каждому больному АС показаны миорелаксанты центрального(мидокалм) или периферического(сирдалуд) действия. Они снимают перенапряжение мышечных групп спины, уменьшают чувство скованности, и болевой синдром. В случаях быстро прогрессирующего течения АС, неэффективности обычной терапии в схему лечения следует включать препараты базисной терапии(метотрексат, сульфасалазин) в обычной терапевтической дозировке. По мере снижения активности воспалительного процесса назначается физиотерапевтическое лечение (диадинамические токи, фонофорез гидрокортизона, постоянное магнитное поле и др.). Эти воздействия направлены на уменьшение воспалительного процесса, мышечного спазма и болевого синдрома. При минимальной активности процесса предпочтение отдается тепловым процедурам (парафин, озокерит, грязи, сауна) и радоновым ваннам. При АС чрезвычайно важны регулярные занятия лечебной физкультурой дважды в день — утром и вечером. Упражнения лучше выполнять через 30—40 мин после приема анальгетиков, когда уменьшаются боли и скованность в позвоночнике. Важный элемент физических упражнений — постоянный контроль над осанкой.
Экспертиза трудоспособности.
В отличие от большинства заболеваний суставов при АС больной должен освобождаться от работы только в случае максимальной активности процесса и выраженного болевого синдрома в позвоночнике или периферических суставах. Такие пациенты направляются на стационарное лечение. В данной ситуации речь не идет о профессиях, связанных с выполнением тяжелого физического труда. Не покой, а движение и легкий физический труд уменьшают чувство скованности и выраженность болевого синдрома в позвоночнике. В далеко зашедших стадиях АС, при значительных ограничениях функции позвоночника или периферических суставов, больной направляется на медико-реабилитационную экспертную комиссию для установления группы инвалидности.
Прогноз.
При раннем установлении диагноза, медленно прогрессирующем течении заболевания, адекватном лечении и . соблюдении рекомендаций по режиму можно рассчитывать на длительное сохранение функции позвоночника и периферических суставов, а также трудоспособности больного. В условиях быстро прогрессирующего течения АС и (или) неадекватного лечения в течение 5—10 лет развивается полное анкилозирование позвоночника, что сопровождается выраженными нарушениями функциональной способности больного, вплоть до невозможности самообслуживания в полном объеме. У части больных спустя 10—20 лет ох начала заболевания развивается осложнение АС в виде амилоидоза почек, что на протяжении нескольких лет приводит больного к развитию хронической почечной недостаточности.
Профилактические мероприятия.
В начальных стадиях АС направлены на предупреждение формирования порочных позиций позвоночника и сохранение его подвижности. Больной должен вести активный образ жизни, много двигаться, плавать. Следует избегать длительного сидения. Больные обучаются мышечному расслаблению в положении лежа. Рекомендуются упражнения, направленные на возможно полное сохранение всех видов движений в позвоночнике: сгибание и разгибание, наклоны туловища в стороны, доставание руками до пола, ротационные движения и т.п. Для растяжения связочного аппарата позвоночника подобным больным полезно ежедневно в течение нескольких минут провисать на руках на шведской стенке. Рекомендуются глубокие дыхательные движения с целью сохранения вентиляционной функции легких. Кроме лечебной физкультуры показаны регулярные занятия в спортивных секциях (плавание, теннис, волейбол и т.д.). В развернутую стадию заболевания необходимо ношение обуви на высоком и устойчивом каблуке. При этом центр тяжести организма переносится кпереди и больной стремится выпрямляться, чем увеличивает лордоз в поясничном отделе позвоночника. Больные АС должны спать на жесткой постели без подушки или пользоваться тонкой подушкой под голову и надплечья, если формируется кифоз в шейном отделе позвоночника. Показано ежегодное санаторно-курортное лечение в санаториях с радоновыми или грязевыми источниками. Все больные АС состоят на диспансерном учете у ревматолога, а в исключительных случаях — у терапевта.
Неверные данные?
Страница обновлена: 22 августа 2016
Просмотров: 2 139
Добавить комментарий