Келоидные рубцы

Причины

По патогенезу и по виду отличаются от Других рубцов. Образуются в результате травм, оперативных вмешательств, воспалительных процессов кожи, угревой сыпи, а также самопроизвольно. В основе роста келоида лежит нарушение раз­вития соединительной ткани, механизм которого довольно сложен, в связи с чем правильнее было бы говорить о келоидной болезни. 12-19% пациентов от числа обратившихся в лечебные учреждения по поводу рубцовых изменений кожи страдают келоидными рубца­ми. Женщин среди них 85%, что объясняется, очевидно, наличием более значительного количества предрасполагающих факторов (бо­лее частые пластические операции, проколы под серьги, шлифовка кожи и др.). Предполагается, что в келоидных рубцах происходит нарушение ауторегуляторных механизмов в образовании соедини­тельной ткани, изменение соотношения коллаген-коллагеназа в сторону коллагена. Предрасполагающими факторами при этом яв­ляются общие и местные иммунные сдвиги.

Из местных иммунных нарушений в организме таких больных следует отметить уменьшение числа тучных, плазматических и лимфоидных клеток в ране, что приводит к избыточному накоплению продуктов распада, свободных радикалов и медиаторов воспаления (аутоантигенов), которые активизируют фибробласты и приводят к нарушению микроциркуляции и хронизании патологического про­цесса. Отсутствие плазматических клеток приводит к нарушению возможности образования антител, а уменьшение в тканях лимфоидных клеток — к снижению количества а- и у-интерферонов, ингибирующих пролиферацию фибробластов.

Все это в итоге стимулирует фиброгенез, приводит к образова­нию 3—6 раз большего количества малодифференцированных, функционально активных (гигантских) фибробластов с усиленным метаболизмом, которые вырабатывают в большом количестве кол­лаген и кислые мукополисахариды, что и приводит к активному разрастанию рубцовой ткани и повышению содержания в ней свя­занной воды. Синтез коллагена в келоидах в 20 раз выше, чем в нормальной коже, и в 8 раз выше, чем в гипертрофических рубцах. Уменьшение количества аскорбиновой кислоты, кислорода, железа, цинка, калия, магния в очагах способствует поддержанию воспали­тельного процесса и препятствует его стабилизации. Все вышеука­занные изменения приводят к несбалансированному и избыточному накоплению макромолекулярных компонентов соединительной ткани, изменению морфологии коллагеновото волокна, проявлению в нем качеств, характерных для коллагена типа II хрящевой ткани и для коллагена типа I костной ткани и сухожилий. Гистология растущего и старого келоида имеет существенные различия, знание которых может, в некоторых случаях, оказать су­щественную помощь при выборе тактики лечения келоидных руб­цов.

Симптомы

В морфологической картине келоидных рубцов выделяют три слоя — субэпидермальный, средний и глубокий.

Субэпидермальный слой растущего келоида имеет тонкий эпидер­мис, сглаженность дермальных сосочков, тонкие, рыхло располо­женные, неориентированные пучки коллагеновых волокон, сосуды 2—4 в поле зрения, гигантские фибробласты. Эластические волокна отсутствуют. Придатки кожи отсутствуют. В старом келоиде — эпи­дермис тонкий, со сглаженными сосочками. Эпидсрмальные про­изводные отсутствуют. Много меланоцитов с зернами липофусцина. Коллагеновыс волокна в виде пучков, расположены параллельно поверхности кожи, сосуды 1—2 в поле зрения, Фибробласты обыч­ных размеров, в небольшом количестве.

Средний слои в растущем келоиде в 5—10 раз шире, чем в нормаль­ном рубце. Имеются так называемые «зоны роста», которые состоят из центрально расположенного сосуда и циркулярно расположенных фибробластов и коллагеновых волокон. Нет плазматических, лимфоидных клеток, мало тучных. Массивные пучки коллагеновых воло­кон, между ними — большое количество фибробластов различной величины, много гигантских. В старом келоиде «зоны роста» ветречаются значительно реже. Центрально расположенные сосуды часто облитерированы, сосуды 2—4 в поле зрения, фибробласты в меньшем количестве. Коллагеновые волокна в виде плотных пучков, снижено количество межуточного вещества. Встречаются плазматические, лимфоидные клетки, увеличивается количество тучных.
Характерной особенностью келоидных рубцов является склон­ность их к росту в течение многих лет. При этом в средней зоне рубца отмечается рассасывание рубцовой ткани с ее атрофией, а по периферии происходит дальнейший рост с вовлечением в процесс видимо не измененных тканей.

Лечение

Поскольку рубцы — необратимое явление, то лечение их может заключаться только в некотором размягчении, сглажива­нии, хирургическом иссечении и пластике.

Размягчения, но не полного их рассасывания достигают различ­ными видами тепла, массажем, физиотерапевтическими процедура­ми, применением ферментных препаратов и др.

Сглаживают рубцы электрокоагуляцией, которую можно про­водить методом термокоагуляции, диатермокоагуляции, шлифова­нием. Коагуляция при этом преследует одну цель — сровнять рубец с окружающей нормальной кожей. Сглаживание методом электро­коагуляции можно осуществлять при любых гипертрофических рубцах, при оспенных рубцах и рубцах после угревой сыпи и глу­бокой пиодермии.

Электрокоагуляции не подлежат свежие келоиды, плоские атрофические рубцы, незаметно сливающиеся с окружающей кожей.
Лечение келоидных рубцов имеет свои особенности. В качестве лечебных используют средства, угнетающие пролиферацию фибробластов, а также ингибирующие синтез коллагена и гиалуроновой кислоты: кортикостероиды, ферменты (коллагеназа, коллалитин, трипсин, гиалуронидаза, лидаза, ронидаза), витамин Е, антагонисты кальция, антагонисты тестостерона, Букки-лучи, близ ко фокусное рентгеновское излучение, р-излучение; средства, приводящие к уменьшению объема патологической ткани рубца и удаляющие из него избыток воды: криодеструкпия, применение высокочастотных лазеров (углскислотный, псодимовый и др.), СВЧ-терапия с после­дующей криодеструкцией, хирургическое иссечение, давящие, си­ликоновые повязки, «подушки»; введение в рубцы 5-фторурацила блеомицина, иммуностимулирующие средства: пирогенал, алоэ, стекловидное тело, декарис, тимоген, -интерферон, назначение препаратов железа, цинка, калия, магния и др. Хорошие результаты получены при лечении свежих келоидных рубцов лучами Букки и инъекциями стекловидного тела или лидазы. Келоиды, существую­щие несколько лет, обычно не поддаются лучевой терапии. Для успешного лечения следует сначала провести коагуляцию старых келоидов, а уже затем, после отпадения струпа, тотчас же осуще­ствить Букки-терапию. При полном их рассасывании они превра­щаются в плоские атрофические рубцы. Электрокоагуляцию при этом с успехом можно заменить криотерапией жидким азотом. В косметологических лечебницах успешно применялась следующая методика лечения келоидных рубцов: больной получал сеанс СВЧ-терапии по обычной методике, после чего сразу же ему проводилась криотерапия жидким азотом (до образования пузыря). После от­падения корочки сеанс лечения повторяли. Количество сеансов за­висело от степени выраженности келоида и его давности (обычно 1-3 сеанса). В заключение комбинированного лечения токами СВЧ и жидким азотом (после отпадения корочки) сразу назначали Букки-терапию (3-4 облучения при свежих келоидах и 6-7 облучений при старых — свыше года — келоидах).
Как в обычных рентгеновских аппаратах, так и в аппаратах Букки ежемесячно измеряют дозу в рентгеновских единицах (Р) в 1 мин облучения при разных кожнофокусных расстояниях: 0 см (контакт­ное), 3, 5, 10 см. Умножая цифру результатов замера при определен­ных кожнофокусных расстояниях на время облучения (в минутах), получаем дозу лучей Букки, отпускаемую пациенту. Интервал меж­ду облучением устанавливают из расчета 500 Р в 2 недели. Так, при дозе 1000 Р он будет равен 1 месяцу, при дозе 1500 Р —1,5 месяца и т.д. При этом нужно учитывать местную реакцию после облучения (степень гиперемии, шелушения, усиление местных ощущений). Если к сроку повторного облучения местная реакция еще достаточ­но выражена, время для повторного облучения удлиняют. Общая суммарная доза лучей Букки не должна превышать 10 000 Р.

Лечение свежих келоидных рубцов проводят дозами от 1000 до 2000 Р на одно облучение при работе трубки аппарата Букки напряжени­ем 9,5 кВ, силой тока 10 мА, с кожнофокусным расстоянием 0-5 см. Как дозу, так и кожнофокусное расстояние устанавливают в зависи­мости от локализации келоидного рубца, характера рубцовой ткани и местной рекакции на облучение. Если после облучения келоида общей дозой лучей Букки 8000 Р нет эффекта, такой келоид необ­ходимо лечить оперативно. Нужно помнить, что большие дозы лу­чей Букки (свыше 2000 Р), использованные однократно, могут вы­звать такие же изменения кожи, как при облучении лучами Рентге­на (пузыри, язвы, атрофию). Использование лучей Букки при напряжении свыше 9,5 кВ приводит, как правило, к атрофии кожи и развитию телеангиэктазий. Лучи Букки часто оставляют на местах облучения стойкую пигментацию.

Обычный режим работы аппарата Букки: высокое напряже­ние — 8,5-9,5 кВ, сила тока — 10 мА, кожнофокусное расстоя­ние — 0-10 см в зависимости от заболевания. Лучи Букки, полу­чаемые при напряжении в трубке 9 кВ, поглощаются слоем кожи толщиной 0,4 мм в количестве 50%, при этом до сальных желез до ходит до 25%, а до волосяного фолликула — лишь 1% всего излуче­ния. Лучи Букки назначают с профилактической целью для преду­преждения развития келоидной ткани после оперативного иссече­ния гипертрофических рубцов (2 сеанса по 1500 Р).

Хорошие результаты получены при комбинированном лечении келоидных рубцов (хирургическое и консервативное с применением обкалывания очагов пролонгированными кортикостероидами). Вы­бор тактики лечения при этом зависит от размеров очагов пораже­ния и их локализации.

Так, пациентам с келоидами мочек ушей проводится введение пролонгированного кортикостероида (дипроспан, кенолог — 40) в основание рубцовоизмененной ткани (1—2 инъекции с интервалом 3—4 недели) с последующим ее срезанием (скальпелем, термокауте­ром) или послойным удалением (электрокоагулятором, С0₂-лазером) до уровня окружающей ткани. После заживления раневой поверх­ности рекомендуется ношение давящей клипсы не менее 6 месяцев и не менее 12 ч в день в сочетании с электрофорезом ферменкола, коллагена и фонофорезом контрактубекса и мадекасола (чередовать). Лечение ограниченных келоидов (от 1 до 2-3 см²) проводится путем обкалывания пролонгированными кортикостероидами по вышеуказанной методике в сочетании с электрофорезом ферменкола, коллализина и фонофорезом контрактубекса и мадекасола.

В процессе лечения рекомендуется назначение сосудистых (андекалин, теоникол и др.), иммуностимулирующих (пирогенал, алоэ, тимоген и др.) препаратов, микроэлементов (цинк, медь, железо и др.), витамины С, А, Е.