Онихомикозы

Причины

Ногти на стопах поражаются в 6 раз чаше, чем ногти на пальцах рук. Очень чувствительны к микотической инфекции ногти боль­ших пальцев стоп, которые часто служат источником инфекции для остальных ногтевых пластинок.

Предпосылкой поражения ногтей микотической инфекцией всегда выступает первичное нарушение ногтя или паронихия. Не­которые исследователи связывают развитие заболевания с генети­ческой предрасположенностью, некоторыми эндокринными нару­шениями, иммунодефицитпыми состояниями и другими фактора­ми. Но и в этом случае для внедрения инфекции необходимо нарушение целостности ногтевой пластинки. Стимулируют разви­тие инфекции растворители жиров и детергенты, частое применение которых вызывает микроскопический онихолизис. В качестве пред­располагающих факторов развития онихомикоза ногтей кистей вы­ступают неврогенные влияния, изменения со стороны спинномозговых нервов, неблагоприятно воздействующие на процессы обновления ногтей. Большое влияние в возникновении онихомикоза имеет уровень личной гигиены.

Симптомы

Клинически за­болевание проявляется деструкцией ногтевых пластинок, их утолще­нием за счет подногтевого гиперкератоза или, наоборот, истончением, разрушением по свободному краю, возникновением поперечных бо­розд или продольной исчерченности, желтоватых и серогрязных пя­тен в толще ногтей, потерей их нормального цвета и блеска.

Лечение

В большинстве случаев больным с заболеванием ногтей оказывают помощь в дерматовенерологических учреждениях. Однако при соз­дании соответствующих условий и наличии подготовленных спе­циалистов лечение можно успешно проводить в косметологических учреждениях.

Лечение онихомикозов комплексное, с учетом выявленных патогенетических факторов. В качестве этиотропного лечения показано назначение гризеофульвина. Суточную дозу препарата рассчитыва­ют по массе тела больного: до 60 кг — 5 таблеток в сутки, от 61 до 70 кг — 6 таблеток, от 71 до 80 кг — 7 таблеток, свыше 80 кг — 8 таблеток в сутки.

В указанных дозах антибиотик назначают ежедневно в течение первого месяца, второго месяца — через день, далее — один раз в три дня в той же суточной дозе. При наличии противопоказаний или в случае непереносимости гризеофульвина показан прием ке­токоназола по 1 таблетке в сутки. Общая продолжительность лече­ния названными препаратами зависит от скорости отрастания здо­ровых ногтей и составляет в среднем 6—12 месяцев и более. При назначении кетоконазола необходимо учитывать его антиапдроген-ное действие и токсическое влияние на печень. Если при отрастании ногтя, пораженного грибами, отмечается резистентность к прово­димому лечению, значит, доза гризеофульвина или кетоконазола недостаточна и ее надо увеличить.

Известно также, что гризеофульяин, а иногда и кетоконазол, способны в ряде случаев индуцировать ферментативную активность дерматофитов, что проявляется через месяц от начала применения препарата снижением лечебного эффекта.

Наиболее перспективными при лечении онихомикозов являются ламизил и орунгал. Ламизил принимают по 250 мг однократно на ночь в течение 6 недель при поражении ногтей кистей и 12 недель при онихомикозе стоп. Орунгал назначают по 200 мг в сутки в течение 2 месяцев при поражении ногтевых пластин кистей в течение 3 меся­цев при онихомикозе стоп. Возможно лечение орунгалом но схеме пульс-терапии; по 200 мг 2 раза в сутки 7-дневными циклами с 3-недельным перерывом при той же продолжительности лечения.

Удобен для лечения ногтей микоспор — набор фирмы «Байер», в состав которого входят лейкопластырь, шабер и онихолитическая мазь, содержащая бифоназол, мочевину, ланолин и вазелин. Рас­смотрим методику лечения с помощью набора фирмы «Байер».

Методика. Ногти рук или ног после нанесения на них мази следует закрыть пластырем и повязкой на 24 ч. После удаления пласты­ря для замены повязки пальцы рук или ног держат в теплой воде в течение 10 мин, после чего размягченную часть инфицированного ногтя удаляют с помощью шабера. В конце процедуры ногти вы­сушивают, накладывают мазь и покрывают пластырем. Лечение по­вторяют ежедневно до тех пор, пока ложе ногтя не станет гладким и не будет удалена вся его инфицированная часть. Срок лечения — 7—14 дней в зависимости от величины пораженного участка и тол­щины ногтя. Защиты кожи вокруг ногтевой пластины, как правило, не требуется. После удаления пораженного участка ногтевой пла­стины осуществляют фунгицидную терапию с помощью TiacTH «Ми­коспор» на протяжении 4 недель.

Выше указанные методики удаления ногтевых пластин при ком­бинированном лечении онихомикоза наряду с несомненными до­стоинствами имеют и недостатки, основным из которых является длительность процедуры снятия ногтевых пластин (от 7 до 35 дней, в зависимости от метода и локализации патологического процесса). При этом снижается качество жизни, а у части больных и трудоспособность, что вызывает негативное отношение значительной части больных к консервативному методу удаления ногтевых пластин.

Хирургический метод удаления ногтевых пластин имеет целый ряд противопоказаний и осложнений, в связи с чем применение его ограничено.

Аппаратный метод удаления ногтевых пластин в значительной степени устраняет недостатки хирургического и терапевтического методов. Он также решает вопрос оптимизации микроскопической диагностики онихомикозов, что особенно важно, в связи с появле­нием на рынке новых эффективных антимикотиков с различной (в зависимости от возбудителя заболевания) фармакологической на­правленностью действия. Возможность забора патологического ма­териала (у основания ногтевой пластины) при проксимальных фор­мах локализации очагов поражения, получение патологического материала для лабораторного исследования в измельченном виде позволяют значительно повысить эффективность лабораторной диагностики онихомикозов. Возможность установить при этом сме­шанный характер грибкового поражения ногтевых пластин, выде­лить случаи кандидозного инфицирования позволяет оперативно и целенаправленно планировать комплексное лечение больных онихомикозом, что особенно важно при оказании помощи этой группе пациентов в амбулаторных условиях. Данный метод во время по­слойного удаления пораженных участков ногтевых пластин позво­ляет визуально контролировать степень распространения патологи­ческого процесса (глубину, протяженность) и, исходя из этого, а также других факторов (состояние больного, склонность к рециди­вам и др.) определять объем комплексного лечения.

Методика аппаратного удаления ногтей. Для удаления ногтевых пластин могут быть использованы приборы для аппаратного педи­кюра с набором фрез различной дисперсности. Более эффективны аппараты с переменной скоростью вращения вала привода и при­способлением для сбора патологического материала. С успехом можно применять стоматологические аппараты и другие приборы с частотой вращения на валу от 10000 об /мин и выше. Увеличение оборотов позволяет ускорить процедуру удаления ногтей, однако при этом следует помнить, что при высоких оборотах развитие высокой температуры в месте контакта фрезы с ногтевой пласти­ной может вызвать болезненные ощущения у пациента. Необходи­мо иметь набор фрез и боров различной формы, размеров и дис­персности, применение которых диктуют различные условия уда­ления ногтевых пластин. Процедура удаления пораженных грибами ногтевых пластин, как правило, безболезненная, и анал-гезия при этом не требуется. Наоборот, сохранение чувствитель­ности является хорошей профилактикой Рубцовых изменений в местах удаления.

Во время послойного удаления ногтевой пластины следует чаще использовать тампон, смоченный спиртом, что улучшает визуали­зацию пораженных грибами участков. В зависимости от выражен­ности подногтевого гиперкератоза аппаратную чистку ногтевого ложа производят один раз в 7—14 дней; количество процедур опреде­ляют в процессе лечения. Перед аппаратной «подчисткой» необхо­димо произвести уплотнение ногтевого ложа путем смазывания его 5% настойкой йода 2 раза в сутки в течение 5 дней. Метод, при пра­вильном его проведении, атравматичен, проводится в амбулаторных условиях, позволяет оперативно приступить к комбинированному лечению по общепринятым схемам. При этом значительно снижа­ется (в 2 раза) курсовая доза системных антимикотиков, уменьша­ется количество противопоказаний к удалению ногтевых пластин, что дает возможность провести полноценное лечение онихомикоза пожилым пациентам, лицам, имеющим сосудистые расстройства в области конечностей и др.

При удалении ногтевых пластин аппаратным способом необхо­димо максимально минимизировать контакт с агрессивным патоло­гическим материалом, что достигается применением различных за­щитных приспособлений (специальной конструкции аппарата, установка вентилятора и сборника патологического материала, при­менение маски, очков и т.д.). Многолетний опыт применения аппа­ратного удаления ногтевых пластин в составекомплексного лечения больных онихомикозом на кафедре дерматовенерологии Белорус­ской медицинской академии последипломного образования показал его высокую эффективность. Результаты лечения изучены у 221 больного онихомикозом. Этиологическое излечение при этом от­мечено у 95,1% пациентов.

Лечение кожи. При наличии эритематозно-сквамозных и сквамозно-гиперкератических форм рубромикоза для получения желаемого санирующего эффекта осуществляют отслойку кожи на ладонях и стопах. Подошвенные поверхности стоп, кожу ладоней смазывают два раза в день в течение двух дней 10% раствором йода. После этого подлежащую отслойке кожу смазывают ежедневно 2 раза в день в течение 7—12 дней салицидово-бензойным коллодием (салициловой кислоты — 20,0; бензойной кислоты — 20,0; коллодия эластического — 60,0). Длительность проведения отслойки зависит от степени выраженности гиперкератоза, локализации процесса (кисти или стопы) и других факторов. При правильно проведенной отслойке роговой слой эпидермиса нередко полностью отходит даже без мыльно-содовой ванночки. Критерий окончания отслойки — свободное отделение эпидермиса от пяточной области. Не следует форсировать проведение этого процесса. При преждевременной от­слойке остаются «островки» , для удаления которых необходимо дополнительное время. После отслойки дальнейшее лечение кожи проводят мазью такого состава: салициловой кислоты — 3,0; бен-зойной кислоты — 3,0; вазелина — 94,0. Мазь втирают ватно-марлевым тампоном 5—7 мин на ночь в течение 3—4 недель. Через месяц курс лечения можно повторить. При стертых формах микоза отслойку не проводят, очаги поражения смазывают 5% раствором йода (утром), а на ночь втирают 3% салицилово-бензойпую мазь в течение 2-3 недель.

Если невозможно провести общее лечение, удалить ногтевые пластины и отслоить роговой слой кожи, можно использовать упро­щенную методику лечения рубромикоза. Пораженные ногти дважды в День в течение длительного времени (год и более) смазывают на­званной (см. п. «Лечение ногтей») фунгицидной жидкостью. В по­раженную кожу втирают салицилово-бензойную мазь (компоненты 3%-ные соответственно).
Дезинфекцию одежды (белье, чулки) осуществляют в мыльно-содовом растворе в течение 10—20 мин. Для дезинфекции обуви необходимо обработать ее внутреннюю поверхность 25% раствором формалина или 40% уксусной кислотой и поместить в полиэтиле­новый мешок на 2-4 ч.