Дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК)

Причины

Причинами ДМК могут быть нсйропсихичсскис стрессы; психическое или физическое переутомление; алиментарные факторы (недоедание, гиповитаминозы, бытовые трудности); последствия соматических заболеваний, особенно печени и почек, воспалительных процессов гениталий; острые и хронические инфекции; эндокринные заболевания. Патогенез ДМК характеризуется патологическими изменениями гипоталамо-гипофизарной функции с последующим дисхропозом гормональной функции и яичников. В итоге происходят ациклические изменения эндометрия и его сосудов.

Классификация по возрасту:

— ДМК в подростковом возрасте (ювенильные маточные кровотечения);

— ДМК детородного периода;

— ДМК климактерического периода;

— ДМК постменопаузалыюго периода;

по характеру нарушений менструального цикла:

— ановуляторные ДМК,

— овуляторные ДМК.

Диагностика

ДМК при ановуляторных менструальных циклах. Диагностика основана на клинических проявлениях (беспорядочные маточные кровотечения, анемия), гормональных (увеличение уровня эстрогенов при снижении прогестерона, повышение содержания гонадотропипов с нарушением их соотношения), результатах гинекологического осмотра и УЗИ, гиперплазии эндометрия при гистологическом исследовании соскоба. Дифференциальная диагностика ановуляторных ДМК должна проводиться с заболеваниями крови, первичными нарушениями свертывающей системы крови, тромбоцитопениями, заболеваниями печени и эндокринных органов, особенно щитовидной железы, органическими заболеваниями (рак, миома, полипы, гормопальноактивпые опухоли) и воспалительными процессами гениталий.

Диагностика ДМК при овуляторных менструальных циклах предусматривает определение овуляции и исключение органической и другой патологии (опухоли, внематочная беременность, эндометриоз, воспалительные заболевания). При постановке диагноза используются различные вспомогательные методы обследования, особенно гормональные, УЗИ, выскабливание, гистология эндометрия, эндоскопические и др.

Лечение

Лечение ановуляторных ДМК осуществляется комплексно, дифференцированно с учетом формы заболевания, возраста, выраженности анемии и состояния других органов и систем. Оно проводится поэтапно: нормализация гемостаза, регуляция менструального цикла и восстановление генеративной функции или достижение меностаза. Общими правилами терапии всех больных ДМК являются: проведение общеукрепляющих мероприятий, применение симптоматических гемостатических и сокращающих маточных средств (кальция хлорид, викасол, эпсилон-аминокапроновая. кислота, маммофизип, окситоцин, питуитрин и др.) в течение 3—4 дней; консультация смежных специалистов и своевременное лечение сопутствующих заболеваний. Патогенетическим методом лечения ДМК является применение гормонов на всех трех этапах.

На первом этапе (гормональный гемостаз) можно назначать эстрогены, гестогены, их комбинацию с андрогенами и синтетические прогестины. При длительных кровотечениях, как правило, следует назначать эстрогены, а гестагены — в первые дни от начала кровотечения. Эстрогены используются парентерально (фолликулин, эстрадиола дипропионат 0,1% — 1 мл, сипэстрол 1% — 1 мл) или перорально (микрофоллин по 1 таблетке — 0,005) по схеме: по 10 000 ЕД эстрогепных соединений (первое введение 20 000 ЕД) через 6—8 ч до остановки кровотечения, но не более 3 суток. Как правило, гемостаз наступает уже в течение первых суток.

Широкое распространение для достижения гемостаза получили эстроген-гестагенные соединения в виде синтетических прогестинов: в первые сутки принимается 6 табл. (по одной через 1 ч), затем доза ежедневно по 1 таблетке уменьшается до 1 в сутки с общей продолжительностью лечения 15—21 день. Синтетические прогестины для гемостаза используются во все возрастные периоды жизни женщины.

Второй этап лечения ДМК предусматривает нормализацию менструального цикла и профилактику рецидивов болезни. В предмспопаузальном периоде гормонотерапия проводится (обязательно после гистологического исследования эндометрия) в основном гестагенами или андрогенами, в детородном и юношеском возрасте используются эстрогенные соединения и их аналоги. Хирургическое лечение больным с ДМК проводится как с целью гемостаза, так и из-за патологии эндометрия. Наиболее распространенным в лечении ДМК является выскабливание слизистой- матки и цервикального канала. Удаление отпадающего пролиферирующего эндометрия способствует прекращению кровотечения. Выскабливание производится и с диагностической целью. В предменопаузальном, а нередко и в детородном возрасте оно является обязательным и всегда предшествует гормональной терапии. В подростковом же возрасте выскабливание слизистой матки производится лишь по жизненным показаниям (непрекращающееся кровотечение при выраженной анемии).

Третий этап лечения ДМК направлен на восстановление репродуктивной функции женщин.

Лечение ДМК при овуляторных менструальных циклах также следует проводить поэтапно (остановка кровотечения, регуляция менструального цикла и предупреждение рецидивов). Поскольку ДМК при ановуляторных циклах чаще наблюдаются в детородном и юношеском возрасте, реабилитационные мероприятия нередко требуется проводить продолжительное время, до выполнения женщиной генеративной функции. Общеукрепляющие мероприятия будут такими же, как и в лечении ДМК при аповуляторных циклах (диетотерапия, лечение анемии, витамины, иммунокорректоры).

Нередко точную форму ДМК установить не удается. В таких случаях целесообразнее проводить циклическую гормональную терапию: с 1—2-го до 12~го дня цикла — эст-рогенные препараты, на 13—15-й дни — комбинированные эстроген-гестагенпые соединения и с 16-го до 25-го дня цикла — гестагены в течение 2—3 месяцев.

Маточные кровотечения в постменопаузальном периоде вызывают органические поражения (новообразования) матки в 8— 10%, гормонально активные опухоли или прием гормональных средств, пролиферативные или гиперпластические изменения эндометрия, а также часто большие физические нагрузки, подъем тяжестей и половые сношения на фоне атрофических процессов слизистых.

При обследовании женщин всегда показаны выскабливание с гистологическим исследованием эндометрия. Предпочтительнее применить гистероскопию, а дальнейший контроль проводить с помощью УЗИ.