Кашель

Кашель — произвольный или непроизвольный (рефлекторный) толчкообразный форсированный звучный выдох. Физиологическая роль кашля состоит в очищении дыхательных путей секрета и от веществ, попавших в них извне. Как проявление неотложного состояния кашель характеризуется внезапностью, мучительным упорством приступа, значительным изменением характера выделяемой мокроты, появлением в ней необычных примесей.

Этиология.

Кашель не является специфическим признаком какой-либо болезни (хотя наиболее часто возникает при заболеваниях органов дыхания). Его могут вызывать следующие факторы:

Клиника и диагностика.

Кашель может быть однократным (при вдыхании дыма, попадании в дыхательные пути инородного тела), приступообразным (у курильщиков, при бронхиальной астме), острым (при острой вирусной или бактериальной инфекции — ларингите, трахеите, бронхите, пневмонии), хроническим (при хронических заболеваниях трахеи, хроническом бронхите, при сердечной патологии и длительном застое крови в легких). Диагностическое значение может иметь звучность кашля. Звучный грубый «лающий» кашель возникает при вовлечении в процесс надгортанника, например при остром ларингите, коклюше у детей; лающий кашель, как правило, сочетается с охриплостью голоса или афонией. Беззвучным бывает кашель при параличе или разрушении голосовых связок (сочетается с афонией), наличии трахеостомы, при значительной слабости больного. Глухой ослабленный кашель типичен для хронического обструктивного бронхита при развившейся эмфиземе легких. Кашель может быть сухим или продуктивным. Часто мучительный сухой надсадный кашель является первым симптомом опухоли дыхательных путей: гортани, трахеи, бронхов. Упорный изнуряющий сухой кашель появляется при попадании в дыхательные пути инородных тел, причем кашель, появившись в момент аспирации инородного тела, иногда сохраняется длительное время. Приступы сухого кашля наблюдаются при давлении опухоли средостения или аневризматически расширенной аорты на трахею, при стенозе трахеи. Сухой болезненный кашель, возникающий на высоте вдоха, обычно наблюдается при поражениях плевры у больных плевритом или в начальной стадии плевропневмонии. Кашель с мокротой наблюдается при заболеваниях, сопровождающихся повышенной продукцией бронхиального секрета, образованием экссудата в дыхательных путях (при бронхитах, пневмониях) или при поступлении в них жидкости. Характер отделяемой мокроты имеет диагностическое значение. Кашель с выделением скудной, вязкой, стекловидной мокроты обычно сопровождает приступ бронхиальной астмы, а также возникает при трахеите и остром бронхите (при этих заболеваниях в дальнейшем мокрота обычно становится желтоватой или зеленоватой, слизистогнойной). При острой очаговой пневмонии отделяется, как правило, слизисто-гнойная мокрота, для плевропневмонии характерна «ржавая» мокрота, окраска которой обусловлена примесью эритроцитов. Внезапное выделение с кашлем большого количества гнойной, нередко зловонной мокроты, может свидетельствовать о прорыве абсцесса легкого в бронх. Значительное усиление кашля и увеличение количества выделяемой мокроты, сочетающееся с ухудшением состояния, ознобом, потом, повышением температуры, наблюдается при обострениях хронических нагноительных процессов в легких (хронического абсцесса, бронхоэктатической болезни). При этих заболеваниях характерно возникновение приступов кашля при изменении положения тела (например, приступы кашля по утрам при вставании). Симптомом неотложного состояния может быть появление необычной мокроты или необычных примесей к мокроте. Так, примесь крови в мокроте должна всегда настораживать, даже если отмечаются только прожилки крови. Кровохарканье может быть проявлением инфаркта легкого, туберкулеза, онкологического заболевания или застоя крови в легких (например, при пороках сердца). Появление при кашле мокроты, содержащей примесь пищевых продуктов, свидетельствует об образовании пищеводно-бронхиального свища и попадании содержимого пищевода в дыхательные пути, при этом возникновение приступов кашля может быть связано с приемом пищи. Присутствие в мокроте желчи может быть результатом прорыва в легкое через диафрагму печеночного гнойника или нагноившегося эхинококка печени. Внезапное выделение мокроты, напоминающей манную крупу, бывает при актиномикозе легких. Выделяющиеся при этом с мокротой крупинки представляют собой друзы актиномицет. Кашель — одна из наиболее частых жалоб и важный симптом неотложного состояния у «кардиальных» больных. Обычно причиной кашля в этих случаях является застой крови в легочных сосудах при левожелудочковой недостаточности (особенно при митральном стенозе) и отек стенок бронхов. Часто сухой кашель бывает одним из ранних признаков недостаточности левого желудочка сердца. В этих случаях он появляется обычно при физической нагрузке или ночью в горизонтальном положении больного. Приступы кашля могут повторяться несколько раз за ночь, заставляя больного садиться, опускать ноги. При сердечной недостаточности кашель возникает обычно вместе с одышкой и усиливается по мере нарастания застоя в малом круге кровообращения. При аускультации легких у этих больных обычно выслушиваются жесткое дыхание и влажные хрипы над нижнезадними отделами легких. При нарастании застоя в малом круге кровообращения и выпотевании жидкости в бронхи при кашле начинает отделяться жидкая мокрота. Мучительный кашель наблюдается при приступе сердечной астмы и отеке легких, в последнем случае он сопровождается выделением пенистой розовой мокроты. Эффективное лечение вазодилататорами, мочегонными средствами, при необходимости сердечными гликозидами чаще всего устраняет или значительно уменьшает кашель и одышку. Осложнениями кашля могут быть обморок вследствие повышения внутри грудного давления и уменьшения притока крови к правым отделам сердца (беттолепсия), разрыв эмфизематозных участков легких (булл) с развитием пневмоторакса и патологические переломы ребер при миеломой болезни, остеопорозе и метастазах новообразований в легкие.

Лечение.

1. При кашле любой природы решающую роль играет терапия основного заболевания; тяжесть его и определяет необходимость госпитализации.
2. Симптоматическая терапия: при сухом мучительном кашле, особенно беспокоящем пациентов по ночам, внутрь назначают препараты периферического противокашлевого действия с анестезирующим влиянием на слизистую оболочку дыхательных путей (либексин, 0,1—0,2 г 1—2 таблетки на прием), центрального противокашлевого действия — подавляющие кашлевой центр (глаувент, 50 мг, или тусупрекс, 10—20 мг, или кодеин, 15—30 мг на прием). Кашель, обеспечивающий эффективный дренаж бронхов, не следует подавлять. Для улучшения дренажа бронхов внутрь назначают отхаркивающие средства (бромгексин, 2 таблетки -— 16 мг — 3—4 раза в сутки, ацетилцистеин, 200 мг 2—3 раза в сутки). 3. При симптомах бронхоспазма показаны ингаляции бетаадреномиметиков (беротека, сальбутамола), при выраженном бронхоспазме — внутривенное струйное введение 30 мл 2,4% раствора эуфиллина с 10 мл изотонического раствора натрия хлорида.

Предполагаемый диагноз

• Инфекции дыхательных путей
• Аллергические заболевания
• Инородные тела дыхательных путей
• Бронхиальная астма
• Бронхообструкция
• Ларингит
• Опухолевые образования
• Бронхоэктазы
• Хронические неспецифические заболевания легких

Дополнительные обследования, необходимые для постановки диагноза

• Общий анализ крови, СОЭ
• Исследование мокроты
• ТВС, МБТ, онкомаркеры
• Общий анализ мочи
• Рентгенография, КТ, МРТ
• Функция внешнего дыхания
• Бронхоскопия

Ключевые вопросы для постановки диагноза

• Отхождение мокроты
• Наличие крови в мокроте
• Чувство першения в горле
• Лихорадка, озноб
• Одышка, удушье
• Наличие сезонности
• Прием медикаментов
• Анамнез астмы, аллергии

Данные осмотра

• Увеличение лимфоузлов
• Осмотр горла
• Изменение перкуторного звука над легкими
• Аускультация сердца и легких
• Хрипы, крепитация

Скопировать ссылку

Порекомендовать друзьям

Неверные данные?

Страница обновлена: 28 октября 2014
Просмотров: 1 937