Профосмотр и диспансеризация больных с болезнями системы кровообращения

Приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан от 27 сентября 2007 года № 579

О мерах совершенствования профилактики болезней системы кровообращения

В соответствии с планом мероприятий по реализации программы развития кардиологической и кардиохирургической помощи в Республике Казахстан на 2007-2009 годы и в целях совершенствования методов профилактического медицинского осмотра и диспансеризации больных с болезнями системы кровообращения, ПРИКАЗЫВАЮ:

1. Утвердить прилагаемую Инструкцию по профилактическому осмотру и диспансеризации больных с основными болезнями системы кровообращения (далее — Инструкция).
2. Руководителям департаментов (управлений) здравоохранения областей, городов Астаны, Алматы (по согласованию) обеспечить:

1) внедрение Инструкции в организациях здравоохранения;

2) организацию и проведение профилактических медицинских осмотров населения с целью выявления, диспансеризации и динамического наблюдения больных с болезнями системы кровообращения и факторами риска ее возникновения в соответствии с Инструкцией.

3. Руководителям высших и средних медицинских организаций образования, РГКП «Алматинский институт усовершенствования врачей» (А. Дуйсекеев) предусмотреть в учебных планах подготовки и переподготовки медицинского персонала вопросы проведения профилактического осмотра и диспансеризации больных с болезнями системы кровообращения.
4. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на вице-министра здравоохранения Республики Казахстан Омарова К.Т.
5. Настоящий приказ вступает в силу со дня его подписания.

Утверждена

приказом Министра здравоохранения

Республики Казахстан

от 27 сентября 2007 года № 579

Инструкцияпо профилактическому осмотру и диспансеризации больных с основными болезнями системы кровообращения

1. Общие положения

Большая распространенность и неуклонный рост сердечно-сосудистой заболеваемости, высокие уровни смертности, тяжелые социальные и экономические последствия вследствие ранней смерти, инвалидности, болезненности от основных БСК требуют поиска эффективных путей снижения возникновения, раннего выявления, оздоровления и динамического наблюдения лиц с факторами риска и пациентов, страдающих БСК, внедрение новых форм работы медицинских работников ПМСП. Особенно это актуально в период реформирования системы здравоохранения Казахстана, когда развивается институт ВОП, принимаются стандартные подходы к скринингу, профилактическим мероприятиям, диагностике и лечению пациентов с хронической неинфекционной патологией.

Мировой медицинской практикой признано, что профилактические вмешательства на факторы поведенческого риска развития БСК, раннее их выявление и эффективное диспансерное наблюдение и оздоровление лиц, страдающих данной патологией, позволят значительно сократить ущерб, наносимый обществу БСК, а также улучшить качество жизни и повысить уровень здоровья граждан.

2. Этапы организации лечебно-профилактической помощи пациентам, имеющим риск и патологию сердечно-сосудистой системы

Организация лечебно-профилактической помощи включают следующие этапы:

1. Выявление больных с БСК и лиц, имеющих риск их развития: активное (профилактический осмотр, скрининг) и пассивное (обращение за медицинской помощью на основании жалоб, возникновения осложнений).
2. Диагностические обследования и формирование групп риска с учетом стадий, сопутствующих заболеваний и т.д. Регистрация больных и групп риска по развитию ССЗ, взятие их на диспансерный учет. С помощью скрининга выявляются пациенты с БСК, проводится оценка индивидуального риска по поведенческим факторам, вовлечению в патологический процесс органов мишеней. Одновременно определяется тактика лечения.
3. Немедикаментозное и медикаментозное лечение, оздоровление больных АГ и ИБС. Конечной целью лечения АГ и ИБС является снижение риска развития осложнений и связанных с ним заболеваемости и смертности. Терапия больных АГ должно быть направлена на снижение уровня АД в темпах, переносимых больным, а также поддержание его стабильного нормального уровня. Обязательным условием является вовлечение пациентов в программы укрепления здоровья (школы здоровья).
4. Диспансерное наблюдение является неотъемлемым этапом оказания медицинской помощи лицам из групп риска и страдающим БСК.

3. Технология выявления болезней системы кровообращения

Проведение профилактических осмотров должно осуществляться специалистами уровня ПМСП, возможно выездными врачебными бригадами в отдаленные районы, предприятия и организации.

Особенностью проведения профилактических осмотров путем скрининг-обследований является осмотр населения мужского и женского пола, городского и сельского населения в возрасте 18, 25, 30, 35, 40, 45, 50, 55, 60, 65 лет.

Цель и задачи скрининга — выявить и зарегистрировать лиц, у которых:

1) имеются факторы риска развития БСК;

2) АД равно или выше 140/90 мм рт. ст., зарегистрированное не менее трех раз при измерениях в течение 60 дней;

3) наблюдается боль за грудиной или в левой половине грудной клетки или чувство давления при физической нагрузке и проходящие при остановке, замедлении шага, после приема нитроглицерина через 5-7 минут;

4) наблюдаются следующие симптомы нарушения ритма сердца: возникновение приступов сердцебиения и перебоев, эпизодов кратковременного головокружения, обмороков, появление чувства «замирания» с последующим приступом сердцебиения, а также стойкого урежения пульса.

Этапы выборочного (скрининг) обследования:

I этап проводится медицинским персоналом среднего звена. Опрос и заполнение Статистической карты амбулаторного пациента, форма 025-08/у. Измерение АД с соблюдением соответствующих условий, При положительном ответе на пункты 17, 18, 19, 20 формы 025-08/у, а также при уровне САД 140 мм рт.ст. и более или ДАД 90 мм рт.ст. и более, обследуемый направляется на врачебный осмотр и лабораторное дообследование. Лица с документированным диагнозом, прошедшие диспансерный осмотр менее 6 месяцев назад, не направляются на этапы диагностики, а направляются на динамическое наблюдение и учет. При этом последние показатели лабораторных и инструментальных исследований переносятся из диспансерной карты в форму 025-08/у.

Например, пациент К., 55 лет, находится на диспансерном учете по поводу ИБС, стенокардия напряжения. Последнее клинико-лабораторное исследование в соответствии со схемой диспансеризации больных ИБС прошел 3 месяца назад. Результаты ЭКГ, показатели холестерина, триглицеридов, глюкозы заносятся в соответствующие графы формы 025-08/у.

II этап —врачебный осмотр, диагностика с проведением лабораторно-диагностических исследований: снятие электрокардиограммы, биохимические исследования: измерения уровня холестерина, триглицеридов. Измерение сахара крови проводится у пациентов 35 лет и старше.

Кроме скрининг-обследования, врачом общей практики или медсестрой измеряется АД у каждого пациента, впервые в этом году обратившегося к врачу, независимо от причины его посещения.

Измерение АД следует проводить у пациента, который в течение 5 минут спокойно сидит на стуле, откинувшись на его спинку, руки его лежат на уровне сердца. За тридцать минут до измерения давления пациент не должен курить и употреблять кофе. Размер манжеты должен соответствовать размеру руки, и она не должна быть слишком свободной или тугой. Использование манжеты меньшего размера приводит к искусственному увеличению АД. Нижний край манжетки должен быть на 2,5 см выше локтевой ямки. Наполнение манжетки должно быть выше точки исчезновения пульса на 30 мм рт.ст. Давление в манжетке не должно падать быстрее 2 мм рт.ст. в секунду. По возможности следует учитывать фазу V тона Короткова (исчезновение), а не его IV фазу (приглушение). Следует практиковать два измерения, разделенные двухминутным интервалом. В связи с суточными колебаниями давления измерения должны проводиться в одно и то же время суток. Если пациент получает лекарства, должно регистрироваться время приема последней дозы. Всегда регистрируется как систолическое, так и диастолическое давление.

Производится запись ЭКГ в состоянии покоя в 12 стандартных отведениях. Рекомендуется применять стабилизатор напряжения и тщательное заземление. ЭКГ записывается любым аппаратом. Регистрируются 12 обычных (Вильсоновских) отведений, а данные кодируются по Миннесотскому коду.

4. Вмешательства по снижению поведенческих факторов риска

Среди изменяемых факторов риска ССЗ наиболее значимыми являются курение, злоупотребление алкоголем, нерациональное питание, гиперхолестеринемия, избыточная масса тела, низкая физическая активность.

Курение

Определение индивидуального риска путем опроса: Вы курите? Сколько лет Вы курите? Сколько сигарет в среднем в день Вы выкуриваете? Критерий регулярного курильщика — ежедневное курение.

Мероприятия по профилактическому вмешательству

1. Совет отказаться от курения.
2. Консультирование по отказу от курения.
3. Лекции и беседы о вреде курения с пациентом и членами его семьи.
4. Медикаментозная терапия. Никотинзаместительные препараты являются базовыми в медикаментозной терапии табачной зависимости. Симптоматическое лечение назначается с учетом проявления синдрома отмены (например: при наличии раздражительности — успокаивающие препараты, при кашле — отхаркивающие и т.д.). Также показано назначение комплексных витаминных препаратов, биостимуляторов.
5. Психотерапевтическая поддержка, включая аутогенные тренировки с использованием методик самовнушения.
6. Рекомендации дыхательных упражнений — стимулирующих, успокаивающих и других в зависимости от типа курения.
7. Исключение жирной, жареной, соленой, горькой пищи с увеличением количества балластов, жидкости (дезинтоксикация).
8. Рекомендации увеличения физической активности и применения водных процедур с учетом состояния здоровья пациента.
9. Групповые занятия по отказу от курения в Школе здоровья.

Злоупотребление алкоголем

Количество употребляемого алкоголя выражают в миллилитрах в пересчете на чистый спирт. Опасное потребление алкоголя может быть определено как уровень потребления алкоголя, который может нанести вред психологическому или физическому состоянию. Опасными являются дозы потребления для мужчин 35-65 лет — свыше 140 мл алкоголя в неделю, для женщин, молодежи и пожилых людей — свыше 80 мл алкоголя в неделю.

10 мл алкоголя соответствует:

— 1 кружка обычного пива (285 мл);

— 5 кружек безалкогольного пива;

— 1 бокал столового вина (120 мл);

— 1 рюмка крепленого вина (60 мл);

— 1 стопка водки или коньяка (25 мл).

Оценка индивидуального риска:

1. Определение объема и частоты потребления алкогольных напитков
2. Определение степени потребления алкоголя.

Профилактические вмешательства

1. Беседа о вреде потребления алкоголя и конкретных преимуществ отказа от употребления алкоголя в опасных дозах. Совет по снижению доз потребления алкоголя.
2. Выявление проблем со здоровьем, связанных с употреблением опасных доз алкоголя (повышение АД, состояние депрессии).
3. Ведение учета количества и частоты употребления алкоголя у всех пациентов, которые употребляют алкоголь не реже 1 раза в неделю.
4. Информирование пациентов, регулярно употребляющих алкоголь, о вредном воздействии его на организм, определение безопасной дозы для каждого пациента и совет сократить дозу и частоту потребления алкогольных напитков, если их потребление превышает верхние пределы безопасной дозы.
5. Групповые занятия по снижению опасных доз потребления алкоголя.

Нерациональное питание

Нерациональное питание, связанное с чрезмерным потреблением общего жира, насыщенных жиров, холестерина, рафинированного сахара, соли, алкоголя и др., недостатком полиненасыщенных жиров, сложных углеводов и клетчатки, витаминов и минералов приводит к развитию болезней системы кровообращения.

Основные принципы рационального питания:

— сбалансированность суточного поступления энергии с ее суточным расходованием в повседневной жизни и работе;

— сбалансированность питательных веществ (белков 15%, жиров 30%, углеводов 55% от суточной калорийности), витаминов и минеральных веществ;

— соблюдение режима питания. Желательно принимать пищу не реже 4-5 раз в день, в одно и то же время, не переедая перед сном.

Оценка индивидуального риска:

1. Удельный вес овощей и фруктов в рационе питания менее 400 г.
2. Употребление жирных продуктов питания и/или жареной пищи с добавлением жира более 3 раз в неделю.
3. Использование при приготовлении пищи животного жира.

Основные принципы профилактического вмешательства

1. Употребление овощей и фруктов должно составлять не менее 400 г в день или 5 порций в сутки (1 порция = ¾ стакана фруктового или овощного сока = ½ тарелки* варенных или свежих овощей = 1 тарелка зеленых лиственных овощей (шпинат, салат, капуста) = 1 средний овощ (помидор, огурец, болгарский перец) = 1 средний фрукт = ½ тарелки свежих ягод, сушеных, свежезамороженных, консервированных или вареных фруктов).
2. Замена:

— насыщенных жиров (животного происхождения) ненасыщенными растительными маслами (оливковым, подсолнечным, соевым, хлопковым) или мягкими маргаринами;

— жирного мяса — рыбой, птицей или нежирным, постным мясом.

3. Снижение потребления ветчины, колбас и бекона или полный отказ от них.

______________________

* Тарелка для вторых блюд

4. Употребление молока и молочных продуктов с низким содержанием жира и соли (кефир, нежирная простокваша, йогурты и сыры с низким содержанием жира).
5. Употребление сахара не более 60 г в день, йодированной соли не более 4-6 г в сутки, использование муки, обогащенной железом.
6. Употребление хлеба, зерновых продуктов, макаронных изделий, риса или картофеля несколько раз в день, при каждом приеме пищи.
7. Соблюдение режима питания с обязательным горячим завтраком.

Гиперхолестеринемия

Согласно Канадской конференции по холестерину (1988), различают следующие уровни холестерина:

— желательный уровень: менее 5,2 ммоль/л;

— умеренно повышенный уровень: 5,2-6,4 ммоль/л;

— сильно повышенный уровень: выше 6,5 ммоль/л.

Группы риска по гиперхолестеринемии:

1. Возраст старше 40 лет с двумя и более факторами риска: курением, высоким АД, ожирением, диабетом, низкой физической активностью.
2. Наличие в анамнезе преждевременной смерти членов семьи в возрасте до 50 лет от ИБС или ИМ.
3. Семейная гилерхолестеринемия (> 7,8 ммоль/л).
4. Наличие ксантоматом.

Вмешательства для снижения уровня холестерина

1. Для снижения уровня холестерина в крови у пациентов без симптомов заболевания, если у них случайно обнаружен уровень общего холестерина натощак выше 5,2 ммоль/л или холестерин ЛПНП выше 2,2 ммоль/л, в качестве первых шагов рекомендуется двухэтапная диета с низким содержанием жира в пище.
2. Первый этап заключается в снижении потребления жира до 30% общей калорийности пищи, снижении потребления холестерина до 300 мг и менее в день. Если снижение холестерина не достигнуто, через три месяца должен быть принят второй этап: дальнейшее ограничение потребления насыщенных жиров до 7% калорийности и пищевого холестерина до 200 мг в день (Приложение 1).
3. При уровне общего холестерина выше 7,8 ммоль/л и отсутствии адекватной реакции на диетологическое вмешательство в течение 3-6 месяцев показано исследование полного профиля липидов крови и медикаментозное лечение по снижению уровня холестерина.
4. Консультации по снижению факторов риска: курение, высокое АД, ожирение, диабет, низкая физическая активность.

Избыточная масса тела

Индекс Кетле (индекс массы тела) более 25,0 кг/м² является показателем ИМТ (за исключением беременных, кормящих и спортсменов с сильно развитой мускулатурой).Индекс Кетле = вес в кг / (рост в м)²

Классификация ожирения (ВОЗ, 1997)

Вмешательства по профилактике избыточной массы тела

1. Индекс Кетле 18,5-24,9 кг/м²:

— без сопутствующих факторов риска: ведение здорового образа жизни;

— с сопутствующими факторами риска: прекращение курения, гиполипидемическая диета, дозированная физическая нагрузка, поддержание массы тела.

2. Индекс Кетле 25,0-29,9 кг/м²:

— без сопутствующих факторов риска: поддержание массы тела, гипокалорийное питание и усиление физической активности;

— с сопутствующими факторами риска: гипокалорийное питание, увеличение физической активности, снижение факторов риска. Если факторы риска существенно не снижаются в течение 3 месяцев, то необходимо снижение массы тела на 5-10 кг за 24 недели на фоне умеренного снижения калорийности суточного рациона. Медикаментозная терапия.

3. Индекс Кетле 30,0-34,9 кг/м²:

— без сопутствующих факторов риска: снижение массы тела на 5-10% от исходной. Медикаментозная терапия;

— с сопутствующими факторами риска: снижение массы тела на 10-15% от исходной. Комбинированное лечение: рациональное питание, увеличение физической активности, изменение образа жизни, медикаментозное лечение;

4. Индекс Кетле 35,0-39,9 кг/м²:

— с высоким риском развития сопутствующих заболеваний: комплексная терапия, включая медикаментозную, для снижения массы тела на >10% от исходной. Хирургическое лечение при неэффективности консервативных методов;

— с сопутствующими заболеваниями: хирургические методы лечения.

5. Индекс Кетле >40,0 кг/м²: хирургическое лечение.

При наличии медицинских показаний и безуспешности общих рекомендаций по питанию и образу жизни показано направление пациентов к специалистам — диетологам, эндокринологам, кардиологам и в специальные кабинеты здорового питания.

Низкая физическая активность

Низкая физическая активность — частота занятий физическими нагрузками ниже рекомендуемых ВОЗ:

Минимальный уровень физической активности достигается при регулярных занятиях, при которых сжигается 150 ккал в день, что эквивалентно 15 мин. подъема по лестнице, 15 мин. бега (1.5-2 км), 20 мин плавания, 30 мин. ходьбы пешком или 15 мин. ритмичного танца.

Профилактическое вмешательство

1. Совет о пользе физической активности.
2. Рекомендации по физической нагрузке в зависимости от сопутствующей патологии и физической подготовки.

Программы физических упражнений должны принимать во внимание четыре основных фактора:

1. Частота занятий физическими упражнениями, оптимальной является — три раза в неделю. Заниматься лучше через день, чтобы избежать чувства разбитости и усталости, а также возможной травмы.
2. Продолжительность. С целью развития выносливости сердечно-сосудистой системы, рекомендуется выполнение в течение 25-60 минут комплекса упражнений из трех стадий: .разминка (5-10 минут), основная часть (15-40 минут), восстановление (5-10 минут). Чем старше возраст и ниже исходный уровень физической подготовки, тем более важна стадия разминки.
3. Интенсивность, т.е. количество энергии, необходимой для выполнения упражнений. Интенсивность можно оценить по частоте пульса, которая после физической нагрузки не должна превышать 150 ударов в минуту с восстановлением исходного уровня не позже, чем через 10 минут.
4. Виды физических упражнений, которые должны включать легкие, умеренные и энергичные движения, такие как ходьба (более быстрая и резкая, чем обычная), езда на велосипеде (вместо автомобиля), подъем по лестнице (вместо подъема на лифте), работа в саду и на огороде, просто бег или бег трусцой, плавание, гребля, катание на коньках и лыжах по пересеченной местности, групповые виды спорта, и танцы. Чем лучше эти упражнения соответствуют образу жизни человека, тем более они должны быть рекомендованы.

4. Профилактика и оздоровление при болезнях системы кровообращения

Артериальная гипертония

В связи с высокой спонтанной вариабельностью АД диагноз АГ должен основываться на данных многократных (не менее 2 раз) измерений АД в разной обстановке. Кардинальным признаком АГ является уровень АД, равный или выше 140/90 мм рт. ст., зарегистрированный не менее трех раз при измерениях в течение 60 дней (Приложение 2). Пациент относится к группе больных с АГ при нормальном уровне АД, если в течение двух последних недель он принимал гипотензивные лекарства.

Факторы риска:

— отягощенная наследственность по эссенциальной гипертензии;

— курение;

— злоупотребление алкоголем;

— низкая физическая активность;

— избыточная масса тела.

Большое прогностическое значение имеют наличие сопутствующих факторов риска, степень вовлечения в процесс органов-мишеней, а также наличие ассоциированных клинических состояний, в связи с чем, в современную классификацию введена стратификация больных в зависимости от степени риска (Приложение 3). Стратификация больных позволяет качественно оценить индивидуальный прогноз (чем выше риск, тем хуже прогноз) и выделить группы для преимущественной социально-медицинской поддержки.

Первичная профилактика. Принципы — контроль устранимых факторов риска.

1. Прекращение курения.
2. Уменьшение потребления алкоголя.
3. Увеличение физической активности. Рекомендуются динамические нагрузки, например быстрая ходьба пешком, плавание в течение 30-45 мин не менее 5 раз в неделю. Более интенсивная физическая нагрузка (бег) обладает менее выраженным антигипертензивным эффектом. Не рекомендуются изометрические нагрузки (атлетизм), которые могут способствовать подъему АД.
4. Снижение массы тела до индекса Кетле 18,5-24,9 кг/м². Уменьшение массы тела у большинства больных гипертонией ведет к снижению АД и оказывает благоприятное воздействие на ассоциированные факторы риска, в том числе инсулинорезистентность, диабет, гиперлипидемию, гипертрофию левого желудочка.
5. Уменьшение потребления поваренной соли до 4,5 г/сут, полный отказ от продуктов, богатых солью. Наиболее чувствительными к снижению употребления соли являются пациенты с ИМТ и пожилые люди. Ограничение соли повышает эффективность гипотензивной терапии.
6. Комплексная модификация диеты включает увеличение употребления фруктов и овощей, продуктов, богатых калием, магнием, кальцием, рыбы и морепродуктов, ограничение животных жиров.
7. Уменьшение психического напряжения — обучение методам релаксации, снятия стресса — психической регуляции, аутогенной тренировки (тренировка дыхания, волевое расслабление мышц, изменение положения тела, концентрация внимания, отдых).
8. Регулярные профилактические осмотры с измерением АД. Вне зависимости от возраста необходимо контролировать АД: если давление никогда не повышалось — 1 раз в два года, если давление было повышено хотя бы однажды — не реже 1 раза в год.

Вторичная профилактика

1. Рекомендации по контролю за АД, ведение дневника самоконтроля

Дневник самоконтроля

2. 2. Рекомендации по питанию:

— рациональное питание;

— ограничение соли до 4 г/сут, отказ от продуктов, богатых солью;

— включение продуктов, богатых солями калия.

3. Рекомендации по физической активности:

— динамические нагрузки малой и средней интенсивности;

— не рекомендуются физические упражнения, связанные с натуживанием и задержкой дыхания.

4. Диспансерные осмотры.
5. Обучение больного самостоятельному измерению АД, контролю за весом.
6. Формирование благоприятного психологического окружения.
7. Обучение больного и членов семьи в школах здоровья, АГ.
8. Рекомендации по трудовой деятельности.

Ишемическая болезнь сердца

Классификация ИБС представлена в Приложении 4.

Модифицируемые факторы риска ИБС:

— повышенное АД;

— курение;

— избыточная масса тела/ожирение;

— нарушения углеводного обмена (в частности сахарный диабет);

— малоподвижный образ жизни (гиподинамия);

— нерациональное питание;

— повышенное содержание в крови холестерина и т.д.

Немодифицируемые факторы риска ИБС:

— возраст — мужчины старше 55 лет, женщины старше 65 лет;

— мужской пол;

— отягощенная наследственность (случаи заболевания ИБС у ближайших родственников).

Рекомендации по профилактике ИБС

1. Здоровый образ жизни.
2. Отказ от курения.
3. Рациональное питание. Принципы:

— сократить общее потребление жиров до 30% или долю потребления высокоэнергетических продуктов, богатых насыщенными жирами, до 1/3 от общего потребления жиров, а также снизить потребление с пищей холестерина до уровня менее 300 мг в день;

— сократить потребление насыщенных жиров, замещая их частично мононенасыщенными и полиненасыщенными, которые содержатся в овощах и продуктах моря, а также комплекса углеводов;

— повысить потребление свежих фруктов и овощей;

— сократить общее потребление калорий, в том случае если необходимо похудеть;

— при повышенном АД сократить потребление соли и алкоголя.

4. Поддержание целевых уровней АД менее 140/90 мм рт.ст., при сахарном диабете и хронических заболеваниях почек — менее 130/80 мм рт.ст. При необходимости добавить гипотензивные препараты.
5. Повышение физической активности. Рекомендуются упражнения типа ходьбы, плавания или езды на велосипеде по 20-30 мин не менее 5 раз в неделю.
6. Снижение массы тела до индекса Кетле 18,5-24,9 кг/м².
7. Медикаментозная профилактика тромбозов.
8. Вакцинация против вируса гриппа показана всем больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
9. Диспансерные осмотры.
10. Обучение больных в Школах здоровья, Коронарных клубах.
11. Формирование благоприятного психологического окружения.
12. Рекомендации по трудовой деятельности.

5. Рекомендации по организации диспансерного наблюдения за больными с

болезнями системы кровообращения

Цель и ожидаемые результаты этапа диспансеризации. Целью этапа является регистрация выявленного кардиологического больного для обеспечения его постоянного наблюдения в дальнейшем. Результатом этапа должно быть создание и пополнение картотеки контрольных карт на выявленных больных с информацией, полученной при заведении контрольной карты, включая сбор анамнеза, определение факторов риска, клинических признаков и жалоб.

Контрольная карта кардиологического больного (КК). Для регистрации и динамического диспансерного наблюдения кардиологических больных предлагается специальная карта (Приложение 5). КК является принципиально важным элементом в системе медицинского наблюдения за кардиологическими больными, так как она способствует качественной работе ВОП по обследованию, лечению и диспансерному наблюдению пациентов, обеспечивает учет больных и отражает важнейшие данные о пациенте и работе врача, позволяет оценивать качество медицинской помощи по утвержденным индикаторам. КК анализируется ежемесячно с целью оценки качества медицинской помощи по утвержденным индикаторам и принятии мер по её улучшению.

Медикаментозное лечение, согласно утвержденным периодическим протоколам лечения, представлено следующими основнымгруппами.

1. Группы и отдельные препараты, используемые для оказания медицинской помощи при АГ

Название групп препаратов

1. Диуретики
2. β — адреноблокаторы
3. Антогонисты кальция
4. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ингибиторы АПФ)
5. α — адреноблокаторы
6. Блокаторы рецепторов ангиотензина II
7. Препараты центрального действия (агонисты центральных α2 — адренорецепторов и агонисты имидазолиновых рецепторов)

2. Группы и отдельные препараты, используемые для оказания медицинской помощи при ИБС

Название вида терапии и групп препаратов

1. Антиишемическая терапия: β-блокаторы назначают для регулярного приема (для перенесших ИМ (уровень А), в остальных случаях — (уровень В), титровать дозу препаратов под контролем ЧСС, АД, ЭКГ. При необходимости можно добавить длительно действующий блокатор кальциевых каналов из группы дигидропиридинов или длительно действующий нитрат. Нитраты при СН I-IIФК назначают прерывисто в лекарственных формах короткого действия для купирования приступов стенокардии или за 5-10 мин до предполагаемой физической нагрузки, при СН IIIФК нитраты пролонгированного действия с безнитратным промежутком в течение суток 5-6 часов, при СН IVФК необходимо назначение нитратов с целью обеспечения круглосуточного эффекта. При наличии противопоказаний к назначению β-блокаторов возможно назначение антагонистов кальция. Доза подбирается индивидуально.
2. Антиагрегантная терапия предполагает назначение всем больным аспирина (уровень А), при наличии противопоказаний назначается клопидогрель (уровень В). ИАПФ показаны больным при наличии ХСН и сахарным диабетом (уровень А), при наличии подтвержденной ИБС без признаков ХСН (уровень В) (периндоприл, рамиприл).
3. Гиполипидемическая терапия (статины: симвастатин, аторвастатин) назначают всем больным. Доза подбирается с учетом показателей липидного спектра крови (А). С целью улучшения метаболических процессов в миокарде можно назначать триметазидин.

Диспансеризация больных с артериальной гипертонией

Ранняя диспансеризация больных с АГ позволяет предупредить или замедлить развитие органных поражений, которые, в свою очередь, в значительной степени определяют прогноз развития заболевания. Динамическое наблюдение за больными с АГ, подлежащими диспансеризации у кардиолога, участкового терапевта, ВОП проводится по следующей схеме в соответствии с нозологической формой по коду МКБ-10.

Схема диспансерного наблюдения за больными с АГ

Гипертензивная болезнь сердца (гипертоническая болезнь

с преимущественным поражением сердца) К111

Гипертензивная (гипертоническая) болезнь с преимущественным

поражением почек К112

Гипертензивная (гипертоническая) болезнь с преимущественным

поражением сердца и почек К 113

Диспансеризация больных с ишемической болезнью сердца

Развитию ишемии могут способствовать снижение гемоглобина или заболевания щитовидной железы. Все больные с ИБС должны состоять на диспансерном учете, которое подразумевает систематические визиты к врачу с проведением лабораторных и инструментальных методов обследования по следующим схемам.

Схема наблюдения за больными стабильной стенокардией I 20

Схема наблюдения за больными с перенесенным в прошлом инфаркт

миокарда I25.2

Диспансеризация больных с нарушениями ритма и проводимости сердца

После выявления больных с нарушениями ритма и проводимости ВОП (участковый терапевт) обязан взять их на диспансерное наблюдение, направить к кардиологу для более углубленного обследования и дифференцированного подбора эффективного лечения.

Кардиолог в условиях амбулатории или специализированного стационара проводит следующие исследования: регистрация ЭКГ в стандартных отведениях, ЭКГ с нагрузкой, суточное мониторирование ЭКГ, чреспищеводное электрофизиологическое исследование, в том числе в условиях острого лекарственного теста с различными препаратами. Указанные исследования помогают установить характер имеющихся нарушений ритма сердца, электрофизиологические механизмы их возникновения, что позволяет подобрать эффективные, патогенетически обоснованные препараты, уточнить их дозы, определить показания к хирургическому лечению ряда аритмий, рефрактерных к медикаментозному лечению.

Больным, которым показана имплантация ЭКС, радиочастотная аблация различных тахиаритмий или хирургическое лечение, кардиолог направляет в республиканские, специализированные отделения (центры) хирургического лечения нарушений ритма и проводимости сердца.

Больные, которым под наблюдением кардиолога проведено консервативное лечение, направляются к врачу общего профиля для дальнейшего наблюдения. Врач общего профиля осуществляет диспансерное наблюдение за их состоянием, организует лечение основного заболевания и устраняет условия, способствующие возникновению аритмии. При возобновлении аритмии назначает повторную консультацию кардиолога для уточнения тактики лечения.

Больные с вживленными ЭКС нуждаются в диспансерном наблюдении и лечении как со стороны врачей отделения (центра) кардиостимуляции, так и со стороны ВОП (участкового терапевта) и кардиолога. Это обусловлено тем, что больным с вживленными ЭКС необходимо проводить лечение основного и сопутствующих заболеваний, а также нарушений кровообращения. Наряду с этим, необходимо наблюдение за работой ЭКС. При обнаружении признаков нарушения электрокардиостимуляции и специфических осложнений необходимо принять срочные меры по их устранению (больной направляется в специализированное отделение или центр кардиостимуляции).

Схема динамического наблюдения за больными с имплантированными

электрокардиостимуляторами

Нозологические формы:

1. Предсердно-желудочковая блокада 2-3 степени (код МКБ — I44.1; I44.2.). Состояние после имплантации электрокардиостимулятора (ЭКС).
2. Синдром слабости синусового узла (код МКБ — I49.5). Состояние после имплантации ЭКС.
3. Другая уточненная блокада сердца (сино-аурикулярная блокада — код МКБ I45.5). Состояние после имплантации ЭКС.

Для контроля за деятельностью ЭКС в выписке из отделения (центра) указываются основное заболевание, вызвавшее нарушение ритма, вид нарушения ритма, показания к имплантации ЭКС, тип электрода и пути его введения, синхронизуемый кардиосигнал и стимулируемый отдел сердца, порог стимуляции, тип или модель электрокардиостимулятора и дата имплантации ЭКС. Эти же данные следует заносить в карточку амбулаторного больного и его КК.

Врач, прежде всего, должен обследовать места имплантации ЭКС на возможность инфицирования. В этих и других случаях нарушения стимуляции ритма сердца больной срочно должен быть направлен в отделение или центр электрокардиостимуляции.

Различные осложнения могут возникать в первые 3-6 месяцев после имплантации ЭКС, а так же через 1-2 года. Поэтому рекомендуется повторное обследование лиц с имплантированными ЭКС в отделении (центре) электрокардиостимуляции через 3 и 6 месяцев после операции, а затем — 1 раз в год в плановом порядке. В промежутке между этими контрольными обследованиями больные должны находиться под наблюдением ВОП и кардиолога, принимать лечение по поводу основного и сопутствующих заболеваний.

Приложение 1

к Инструкции по профилактическому осмотру

и диспансеризации больных с основными

болезнями системы кровообращения

Содержание холестерина в пищевых продуктах (А.Н. Окороков, 1996 г.)

Приложение 2

к Инструкции по профилактическому осмотру

и диспансеризации больных с основными

болезнями системы кровообращения

Классификация уровня АД (ВОЗ, 1999)

Примечание. Если САД и ДАД находятся в разных категориях, присваивается более высокая категория.

Приложение 3

к Инструкции по профилактическому осмотру

и диспансеризации больных с основными

болезнями системы кровообращения

Критерии стратификации риска развития АГ

Приложение 4

к Инструкции по профилактическому осмотру

и диспансеризации больных с основными

болезнями системы кровообращения

Классификация ИБС

(ВКНЦ АМН СССР 1989, разработана на основе рекомендаций ВОЗ, 1979)

1. Внезапная коронарная смерть
2. Стенокардия

2.1. Стенокардия напряжения

2.1.1. Впервые возникшая стенокардия напряжения (до 1 мес.).

2.1.2. Стабильная стенокардия напряжения (с указанием функционального класса от I до IV)

2.1.3. Прогрессирующая стенокардия

2.1.4. Быстро прогрессирующая стенокардия

2.1.5. Спонтанная (вазоспастическая) стенокардия

3. Инфаркт миокарда

3.1. Крупноочаговый (трансмуральный)

3.2. Мелкоочаговый

Первичный рецидивирующий, повторный (3.1-3.2)

4. Очаговая дистрофия миокарда
5. Кардиосклероз

5.1. Постинфарктный

5.2. Мелкоочаговый, диффузный

6. Аритмическая форма (с указанием типа нарушения сердечного ритма)
7. Сердечная недостаточность
8. Безболевая форма

Приложение 5

к Инструкции по профилактическому осмотру

и диспансеризации больных с основными

болезнями системы кровообращения

Рекомендуемая контрольная карта динамического и диспансерного наблюдения

кардиологического больного

Дата открытия карты ____________

Код больного __________________

Ф.И.О. _________________________________________________________________

Дата рождения ______________ Пол _______________________________________

Соц.положение _________________________________________________________

Адрес __________________________________________________________________

Телефон дом: _____________________ служ.________________________________

Место работы __________________________________________________________

Профессия (должность) __________________________________________________

1. Диагноз_______________________________________________________________

________________________________________________________________________

установлен впервые в жизни (да/нет)

Сопутствующие заболевания _______________________________________________

________________________________________________________________________

1. Анамнез:

III. Обследование (отметка о назначении)

1. Назначено лечение:

1. Участие в программе Дата оздоровления (школа) __________________________________

1. Выполнение врачебных рекомендаций:

Врач _________________________                          Мед. сестра ____________________________

Приложение

к контрольной карте динамического

и диспансерного наблюдения

кардиологического больного

Инструкция

по заполнению контрольной карты динамического и диспансерного наблюдения

кардиологического больного

1. Настоящая Инструкция разработана в соответствии с Государственной программой реформирования и развития здравоохранения Республики Казахстан на 2005-2010 годы, утвержденной Указом Президента Республики Казахстан от 13 сентября 2004 года № 1438 и направлена на регламентирование порядка заполнения «Контрольной карты динамического и диспансерного наблюдения кардиологического больного» при проведении профилактических медицинских осмотров путем скрининговых обследований.
2. Контрольная карта заполняется врачом, осуществляющим динамическое и диспансерное наблюдение кардиологического больного в амбулаторно-поликлинических организациях, независимо от форм собственности, в том числе в хозрасчетных отделениях государственных организаций. Карта должна храниться в кабинете врача до тех пор, пока пациент находится на диспансерном учете под наблюдением. Контрольная карта заполняется врачом с первого момента учета пациента на диспансерное наблюдение.
3. На верхнем поле Контрольной карты заносится информация паспортные данные пациента, находящегося на динамическом и диспансерном наблюдении. При заполнении даты рождения следует использовать арабские цифры (день и месяц обозначаются символами из 2-х цифр, а год — из 4-х символов. Например: 05.07.1997).
4. Пункт 2 — заполняются анамнестические данные (подпункты 1-11). Если пациент имеет в анамнезе перечисленные в этом пункте симптомы (синдромы) то необходимо обводит вокруг «да», если не имеет, то «нет-».
5. Пункт 3 — заполняются виды обследований, путем обведения вокруг отметок о 8 видах назначений.
6. Пункт 4 — указываются виды назначенных видов лечении по датам.
7. Пункт 5 — указываются вид и дата посещения оздоровительных мероприятий.
8. Пункт 6 — показывается качество выполнения врачебных рекомендаций по датам. Заполняются все графы, где указаны возможности контролирования АД, ЭКГ, модификации факторов риска, соблюдения методов тренинга. При этом необходимо соответственно обводить вокруг «да» или «нет».
9. Пункт 7 и 8 — фиксируются показатели динамики контроля за АД (показатели АД) и ЭКГ (улучшение, без изменений, ухудшение) по датам.
10. Пункт 9 — фиксируется наличие вызовов скорой и неотложной помощи путем соответствующего обведения вокруг «да» или «нет». Причем необходимо указать по поводу какого симптома (синдрома) была вызвана бригада скорой и неотложной помощи.
11. Пункт 10 — фиксируется наличие госпитализации путем соответствующего обведения вокруг «да» или «нет» в соответствующих пунктах симптома (синдрома), по поводу которого была осуществлена госпитализация.
12. Пункт 11 — выводятся результаты наблюдений путем обведения вокруг «да» или «нет» в соответствующих пунктах 1-7.
13. Пункт 12 — указываются результаты заключительного диспансерного учета. Данный пункт заполняется при завершении диспансерного наблюдения в связи с различными обстоятельствами причины завершения Контрольной карты. В конце ставится фамилия и подпись участкового врача и мед сестры.

После заполнения Статкарта передается в кабинет медицинской статистики или центры компьютерного ввода для дальнейшей обработки.

Обозначения и сокращения

АГ — артериальная гипертония

АД — артериальное давление

БСК — болезни системы кровообращения

ВОП — врач общей практики

ДАД — диастолическое артериальное давление

ИБС — ишемическая болезнь сердца

ИМ — инфаркт миокарда

ИМТ — избыточная масса тела

КК — контрольная карта

ЛПВП — липопротеиды высокой плотности

ЛПНП — липопротеиды низкой плотности

ПМСП — первичная медико-санитарная помощь

САД — систолическое артериальное давление

СН — стенокардия напряжения

ТФН — толерантность к физической нагрузке

УЗИ — ультразвуковое исследование

ФР — факторы риска

ХСН — хроническая сердечная недостаточность

ЧСС — частота сердечных сокращений

ЭКГ — электрокардиография

ЭКС — электрокардиостимулятор

ЭхоКГ — эхокардиография

Скопировать ссылку

Порекомендовать друзьям

Неверные данные?

Страница обновлена: 24 октября 2014