АНОМАЛИИ КОСТНОГО ТАЗА, ПОЛОЖЕНИЯ И ЧЛЕНОРАСПОЛОЖЕНИЯ ПЛОДА. К аномалиям костного таза у женщин относятся все виды его сужения и различные отклонения в его строении по сравнению с нормальным женским тазом (мужской таз, широкий таз и др.)

Узкий таз.  Об узком тазе говорят в тех случаях, когда хотя бы один из его размеров уменьшен на 1,5—2 см. Чаще всего при узком тазе уменьшено несколько его размеров. Частота встречаемости узких тазов варьирует от 2 до 10% и более, что связано с различными подходами к их учету. Различают анатомически и функционально узкий таз. Анатомически узкий таз характеризуется уменьшением размеров по сравнению с классически нормальным женским тазом. Функционально узкий таз выявляется в родах в связи с несоответствием между размерами головки плода и костного таза женщины. Когда таз нормальный анатомически и функционально узкий (при большой головке плода или ее неправильных вставлениях), применяется термин клинически узкий таз.

Аномалии положения и членорасположения плода. Выделяют несколько вариантов аномалий положения, членорасположения плода: поперечные, косые и неустойчивые положения плода; выпадение конечностей плода и петель пуповины. Все эти виды акушерской патологии имеют почти идентичные причины: несоответствие между плодом и его головкой, с одной стороны, емкостью матки и размерами таза, с другой стороны (узкий или относительно широкий таз, большая или относительно малая головка плода, пороки развития матки, опухоли органов малого таза, маловодие или многоводие, многоплодие, аномалии развития плода); несостоятельность брюшного пресса и стенок матки (дряблость брюшного пресса у многорожавших женщин, недоразвитие матки, дегенеративные изменения ее стенок, последствия оперативных вмешательств); предлежания плаценты, неправильные сокращения матки, погрешности при амниотомии и др. Общим для этих видов патологии являются также осложненное течение беременности и родов, необходимость экстренной помощи при родоразрешении, большая частота перинатальной патологии.

Профилактика. Большую роль в профилактике осложнений играет раннее выявление беременных с аномалиями положения, членорасположения плода и предлежания головки на этапе наблюдения в женской консультации, ФАПе и своевременная госпитализация.

Неправильные положения и членорасположения плода. При совпадении оси (длины) матки и плода положение плода считается правильным (продольным). Если длина плода и матки пересекаются под углом, имеет место неправильное положение плода. Поперечное положение плода — когда ось плода пересекает ось матки под углом 45—90″, а головка при этом определяется выше гребня подвздошной кости таза женщины. Косым положением называется такое, при котором ось плода и ось матки пересекаются под острым углом (< 45″) и головка плода располагается ниже гребня подвздошной кости таза женщины. При чрезмерной подвижности плода в полости матки, когда в течение небольшого промежутка времени (часы—сутки) его положение неоднократно меняется (поперечное—продольное—косое), говорят о неустойчивом положении плода, что нередко требует такой же тактики, как и при поперечном его положении.

Аномалии предлежания, вставления и стояния головки плода. Оптимальным для правильного течения родов является предлежание головки ко входу в малый таз роженицы в состоянии сгибания. Если головка предлежит или вставляется в малый таз в состоянии разгибания, образуются ее разгибательные предлежания. Степени разгибания головки: 1-я степень — переднеголовное предлежание; 2-я степень — лобное предлежание; 3-я степень — лицевое предлежание. Различают 2 варианта неправильных стояний головки: высокое прямое стояние стреловидного шва (во входе в малый газ); низкое поперечное стояние стреловидного шва (в выходе из малого таза).

Причины

Узкий таз. Основными причинами формирования аномального или неправильного женского таза являются: пороки развития; заболевания костной системы (суставов, сочленений таза, позвоночника, нижних конечностей); общие заболевания(рахит, остеохондродистрофии и др.).

Классификация аномалий костного таза

по А.Я.Крассовскому (1885 г.):

  1. Обширные тазы.
  2. Узкие тазы:
  • Равномерно суженные тазы:
    • общеравномерносуженный таз;
    • таз карлиц;
    • детский таз.
  • Неравномерно суженные тазы:
    • плоские тазы (простой плоский, рахитический плоский, общесуженный плоский);
    • другие, редко встречающиеся виды узких тазов.

Рассмотрим наиболее часто встречающиеся формы узких тазов.

Общеравномерносуженный таз характеризуется равномерным укорочением всех размеров. Обнаруживается у более чем 30 % женщин с узким тазом. В эту группу включают таз женщин с инфантилизмом, детский таз, таз карлиц. Кроме того, сюда входит категория так называемых мужских тазов, имеющих свою специфику: они уже и выше женского; с клиновидной формой входа (в норме она закругленная); острым углом между нисходящими ветвями лонных костей (в норме он прямой); массивными костями.

Простой плоский таз называется так потому, что в нем имеется уплощение в переднезаднем направлении и укорочение всех прямых размеров.

При плоскорахитическом тазе имеет место укорочение истинной конъюгаты (прямого размера таза во входе в малый таз) с выраженной деформацией всех костей таза. Особенно изменен крестец: его основание выдвинуто кпереди, а верхушка отодвинута кзади; крестцовая кость укорочена (низкие позвонки).

Общесуженный плоский таз представляет собой сочетание рахитического таза с инфантильным. Уменьшены все его размеры, больше прямые (особенно во входе в малый таз).

Поперечно суженный таз характеризуется уменьшением поперечных размеров при нормальных или даже увеличенных прямых. Соответственно при таких тазах уменьшен поперечник ромба Михаэлиса, имеет место уплощение крестца и сближение седалищных остей.

Другие варианты (перечисленные в классификации) узких тазов в настоящее время встречаются крайне редко. Более часто отмечаются кососмещенные и кососуженные тазы, обусловленные заболеваниями нижних конечностей.

Классификация узких тазов по степени сужения основана на измерении истинной конъюгаты. При первой степени сужения истинная конъюгата равна 9—11 см, второй — 7,5—9 см, третьей — 5—7,5 см, при четвертой — менее 5 см. Существует классификация по форме входа в малый таз. Примерные размеры узких тазов представлены в табл. 3.3.

Для определения функционально узкого таза используются приемы (признаки) Вастена и Цангемейстера. Признак Вастена характеризует соответствие между головкой плода и входом в малый таз: отрицательный, когда головка не выступает над симфизом — соответствие имеется; вровень, когда головка находится на одном уровне с симфизом — соответствие сомнительное; положительный, когда головка выступает над симфизом — нет соответствия. Подобные характеристики можно получить с помощью приема Цангемейстера: измерения тазомером расстояния между надкрестцовой ямкой и выдающейся точкой головки. Если оно меньше наружной конъюгаты — есть соответствие, больше — нет соответствия и равное — соответствие сомнительное. Этот прием оценивается только при вставившейся головке плода в плоскость входа в малый таз.В течение беременности и во время родов у женщин с узким тазом возникают следующие осложнения: преждевременное и раннее излитие околоплодной жидкости; аномалии родовых сил (первичная и вторичная слабость); выпадение конечностей плода и петель пуповины; продолжительный безводный период; инфицирование; кровотечения; длительное течение родов; травматизм матери и плода. Многие осложнения возникают в связи с отсутствием пояса соприкосновения между головкой плода и тазом женщины.

Диагностика

Неправильные положения и членорасположения плода. Диагностика возможна по данным наружного акушерского исследования: живот имеет поперечную или косоовальную форму; крупные части плода (головка и ягодицы) определяются не вверху или внизу, а с боков; предлежащей части плода нет; дно матки стоит ниже, чем в соответствующие сроки беременности при продольном положении плода, По соотношению головки плода к гребню подвздошной кости таза женщины дифференцируется косое и поперечное его положение. Позиция плода определяется по головке: если головка плода слева от срединной линии тела беременной, это позиция I, если справа — позиция П. Вид определяется по спинке: спинка кпереди — передний вид, кзади — задний. Влагалищное исследование производят осторожно, так как вскрытие плодного пузыря очень опасно при поперечном положении плода. После излитая околоплодных вод можно прощупать бок, лопатку плода, во влагалище могут определяться мелкие части плода (ручки, ножки) или петли пуповины. В настоящее время диагностика неправильных положений плода легко и точно проводится с помощью УЗИ.

Клиническое течение беременности и родов при неправильных положениях плода характеризуется множеством тяжелых осложнений для матери и плода (при отсутствии родовспомогательной помощи). Раннее вскрытие плодного пузыря и излитие околоплодной жидкости обусловлено отсутствием пояса соприкосновения между головкой плода и стенкой матки. При этом изливается не только передняя, но и задняя часть околоплодной жидкости. Вместе с излитием жидкости часто происходит выпадение мелких частей плода и петель пуповины. При отсутствии своевременной помощи, образуется запущенное поперечное положение плода. При этом плод боком прижимается ко входу в малый таз; в него вколачивается одно из плечиков, особенно при выпавшей во влагалище ручке; плод перегибается под углом за счет изгиба в области шейных позвонков. Продвижение его по родовому каналу прекращается. Дальнейшие попытки матки вытолкнуть плод безуспешны. Стенки матки истончаются, развивается клиническая картина угрожающего ее разрыва. При отсутствии помощи совершается разрыв матки с гибелью плода и массивным кровотечением. Присоединяется инфекция, возникает эндометрит иперитонит. Возможны смертельные исходы. Спонтанные роды при неправильном положении плода практически не происходят. Самоизворот и роды сдвоенным телом возможны лишь при маленьком (недоношенном) плоде.

Лечение

Узкий таз. Ведение беременности. Основным принципом ведения беременности при узком тазе является своевременная его диагностика и госпитализация беременной за 5—7 дней до срока родов для решения вопроса о методе родоразрешения. В современном акушерстве родоразрешение женщин с узким тазом в подавляющем большинстве случаев производится операцией кесарева сечения. Осложнения для матери и плода из-за узкого таза должны быть исключены.

Неправильные положения и членорасположения плода. Ведение беременности. Предусматривает своевременную госпитализацию при постановке диагноза. Родоразрешение обычно осуществляется оперативным путем.

Аномалии предлежания, вставления и стояния головки плода. Целесообразно проводить все возможные мероприятия по профилактике аномальных положений и предлежаний плода. Фельдшер-акушерка должна знать причины возникновения аномалий предлежания головки, методы диагностики (акушерское обследование, УЗИ), ведения беременности и родов. Чаше всего будет оправданным родоразрешение операцией кесарева сечения.



Добавить комментарий

Comment

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

+7



Страница обновлена: 22 августа 2016
Просмотров: 2 357