Гиперплазия и дистрофия тканей — это избыточное и нередко аномальное их развитие вследствие ускоренного или часто атипического размножения клеток. Поэтому при терапии гиперпластических и дистрофических изменений (процессов) тканей и органов следует учитывать две позиции; как устранить факторы, их обусловившие, и как предупредить их превращение в злокачественные новообразования.

Фоновые и предраковые заболевания женских половых органов. Заболевания наружных половых органов и влагалища. По объективным и субъективным клиническим проявлениям выделяют крауроз, лейкоплакию и зуд вульвы, остроконечные кондиломы. Однако с позиций оценки предраковых и фоновых состояний общепризнанным считается разделение заболеваний вульвы по морфологическим критериям. Такая классификация заболеваний вульвы представлена Я.В.Бохманом (1989).

Фоновые процессы:

  1. Гиперпластическая дистрофия: а) без атипии; б) с атипией.
  2. Склеротический лишай.
  3. Смешанная дистрофия.
  4. Кондиломы, невус.
  5. Дисплазия.
  6. Преинвазивный рак.
  7. Микроинвазивный рак (инвазия до 5 мм).
  8. Болезнь Педжета (преинвазивная и инвазивная формы).
  9. Инвазивный рак (плоскоклеточный ороговевающий, неороговевающий, аденокарциномы, базальноклеточный, низкодифференцированый).
  10. Неэпителиальные злокачественные опухоли: злокачественная меланома, саркома.

Согласно представленной классификации, истинным «предраком» вульвы является дисплазия. Крауроз и лейкоплакия сохраняются как клинические термины, при которых чаще выявляется дистрофия, а дисплазия может быть или отсутствовать. Заключительный диагноз возможен лишь после данных анализа гистологического исследования. В зависимости от гистологической картины дистрофические процессы вульвы разделяются на гиперпластическую дистрофию, склерозирующий лишай и смешанные дистрофии. Дисплазии вульвы могут развиваться на фоне всех изложенных дистрофических процессов, реже — без них. Дисплазия, как и преинвазивный рак вульвы, может регрессировать, оставаться стабильной или прогрессировать в инвазивный рак. Дисплазия прогрессирует до развития рака в 20—30% случаев, а преинвазивный рак в инвазивный — в 50%.

Патология шейки матки. Шейка матки является своего рода барьером между биологически и функционально различающимися органами — влагалищем и телом матки. В шейке проходит разграничение многослойного плоского эпителия влагалища и циклического эпителия (эндометрия) полости матки. Именно в области этой границы и происходит патологическая трансформация эпителиальных клеток, способствующая развитию фоновых и предраковых состояний и последующему злокачественному росту. Наиболее приемлемой в клинической практике считается следующая классификация патологии шейки матки:

I. Воспалительные заболевания шейки матки (истинная эрозия, цервицит, эндоцервицит, острые и хронические септической и специфической этиологии).

II. Фоновые процессы: 1. Псевдоэрозия (различные варианты с травматическими повреждениями — эро-зированный эктропион и деформация шейки матки). 2. Лейкоплакия. 3. Эритроплакия. 4. Полипы. 5. Плоские кондиломы.

III. Предраковый процесс — дисплазии (слабая, умеренная, тяжелая, или Г— Ш степени).

IV. Преинвазивный рак (интраэпителиаль-ный рак).

V. Микроинвазивный рак.

VI. Инвазивный рак (плоскоклеточный ороговевающий и неороговевающий, аденокарцинома, диморфный железисто-плоскоклеточный, низкодифференцированный).

К фоновым заболеваниям шейки матки относятся также эрозия, лейкоплакия, эритроплакия и полипы без атипических изменений эпителия. Предраковые состояния шейки матки (дисплазии) — это выраженная пролиферация атипического эпителия шейки матки с нарушением его «слоистости» (стратификации) без вовлечения в процесс стромы и поверхностного эпителия.

Патология эндометрия классифицируется следующим образом.

1. Фоновые процессы (железистая гиперплазия эндометрия, эндометриальные полипы).

2. Предраковые заболевания (атипическая гиперплазия).

3. Рак (аденокарцинома, железисто-плоско клеточный рак, недифференцированный рак и др.); по степени дифференцировки (высоко-, умеренно-, низкодифференцированный и железисто-солидный).

Фоновые и предраковые заболевания являются гиперпластическими процессами эндометрия.

Эндометриоз. Сущность эндометриоза заключается в гетеротопической локализации эндометриоподобных очагов за пределами типичной локализации эндометрия. Чаще им страдают женщины репродуктивного возраста, физически ослабленные, с метаболическими и эндокринными нарушениями. Среди множества теорий патогенеза эндометриоза выделяют следующие: им-плантационная, целомической метаплазии, эмбриональная, гормональная и иммунологическая.

Классификация эндометриоза по локализации:

1. Генитальный —локализован во внутренних и наружных половых органах: а) внутренний — тело матки, перешеек, интерстициальный отдел маточных труб; б) наружный — наружные половые органы, влагалище и влагалищная часть шейки матки, ретроцервикальная область, яичники, маточные трубы, брюшина, выстилающая углубления малого таза.

2. Экстрагенитальный — развитие эндометриоидных имплантов в других органах и системах организма женщины. По отношению к брюшине: внутрибрюшной (перитонеальный и экстраперитонеальный).

Миома матки — наиболее распространенная доброкачественная опухоль женских половых органов, состоящая из мышечной и соединительной ткани. В большинстве случаев миома развивается множественно, возникая в различных зонах миометрия одновременно или последовательно. Возникает опухоль в возрасте 20—40 лет, оперативному лечению подвергается в 30— 50 лет. Частота миомы у женщин, достигших предменопаузального периода, достигает 30-35%.

Причины

Гиперпластические и дистрофические процессы женских половых органов, как правило, служат одним из проявлений патологии эндокринной и иммунной систем, а также воспалительных процессов гениталий. Они могут быть также индуцированы различными внешнесредовыми и наследственными факторами. В то же время гиперпластические и дистрофические изменения часто предшествуют развитию злокачественных новообразований в организме. Можно сказать, что основным фактором пролиферации эндометрия и последовательного развития железистой гиперплазии, атипической гиперплазии и рака эндометрия является абсолютная или относительная гиперэстрогения. Она может быть фоном для этих процессов, особенно при отсутствии антиэстрогенного влияния гестагенов.

Важное значение в индуцировании гиперпластических процессов половых органов у женщин придается облучению, особенно в экологических условиях Беларуси. Наиболее частыми причинами индукции гиперпластических процессов являются: для вульвы, влагалища — инволютивные изменения, вирусы, воспалительные процессы, нарушения гигиены; для шейки матки — раннее начало половой жизни и частая смена сексуальных партнеров, травмы, воспалительные процессы бактериального и вирусного генеза, гормональные нарушения, стероидная контрацепция; для эндометрия — абсолютная и относительная гиперэстрогения, другие гормональные нарушения, отсутствие половой жизни, бесплодие, затянувшийся предменопаузальный период, использование эстрогенов в постменопаузе, обменные нарушения (ожирение, сахарный диабет и др.), все заболевания и состояния с ановуляцией; для яичников — гормональные нарушения с гиперэстрогенией, отсутствие половой жизни и бесплодие, поздняя менопауза, генитальные опухоли и эндометриоз других локализаций, обменные нарушения; для молочной железы — гормональные нарушения, преимущественно с гиперэстрогенией, бесплодие и отсутствие половой жизни, обменные нарушения, прием эстрогенов в постменопаузе, миома матки и опухоли других локализаций. Во всех случаях большое значение придается генетическим факторам — отягощенной наследственности по онкологии.

Патогенез миомы матки общепризнанно связывается с гормональными нарушениями в организме, что позволило считать эту опухоль гормонозависимой.

Симптомы

Клинически гиперпластические и дистрофические процессы женских половых органов рассматриваются по органной локализации, поскольку стадийность развития: фоновые заболевания — предрак — опухолевый рост для каждого органа наряду с общими закономерностями имеют свои специфические особенности.

Характерных жалоб для патологии шейки матки фактически нет. Могут отмечаться жалобы, свойственные сопутствующим (воспалительным, эндокринным) заболеваниям. Поэтому в диагностике патологии шейки матки особое значение имеют данные осмотра и результаты вспомогательных методов исследования: бактериологические, гормональные, иммунологические, цитологические, кольпоскопические и морфологические.

Патологии эндометрия проявляется прежде всего симптомами нарушений менструальной функции (по типу дисфункциональных маточных кровотечений) и метаболических процессов. Клиническая картина гиперпластических процессов эндометрия часто дополняется симптомами миомы матки, мастопатии и других заболеваний.

Клиника генитального эндометриоза характеризуется нарушениями менструальной функции (мено- и метроррагии), болями в нижних отделах живота и поясничной области, бесплодием. Экстрагенитальный эндометриоз может локализоваться в любом органе.

Клиника миомы матки зависит от продолжительности, скорости роста, размеров и локализации, осложнений, а также индивидуальных особенностей и наличия сопутствующей патологии. Общими симптомами являются боли, маточные кровотечения, их последствия (анемия, гемодинамические нарушения).Субмукозная миома сопровождается маточными кровотечениями в виде мено- и метроррагий, болевыми ощущениями.

Диагностика

Диагностика фоновых и предраковых состояний эндометрия основывается на клинических проявлениях и результатах вспомогательных методов исследования. Важнейшим в постановке диагноза является гистологическое исследование соскоба эндометрия накануне ожидаемой менструации. Высоко информативны УЗИ, гистероскопия, особенно при дифференциальной диагностике гиперпластических процессов с миомой, эндометриозом, полипами.

В диагностике эндометриоза особую значимость приобретают вспомогательные методы (определение маркеров эндометриоза, ультразвуковая диагностика, гистеро- и кольпоскопия и др.

Диагностика миомы матки основана на данных клиники, осмотра и дополнительных методов исследования (УЗИ, рентгенологические, эндоскопические).

Лечение

Лечение гиперпластических и дистрофических процессов вульвы проводится с учетом формы фоновых и предраковых состояний и возраста больных. Выбор радикальных способов терапии определяется данными гистологического исследования. Применяются консервативные (медикаментозные, гормональные, физиотерапевтические) и оперативные (хирургическое, лазерное и криодеструкция) методы лечения.

Фоновые и предраковые заболевания влагалища — это лейкоплакия и эритроплакия, а также папилломы влагалища. Лечение такое же, как и дистрофических процессов вульвы.

Лечение заболеваний шейки матки предусматривает: устранение патологического процесса; коррекцию общих нарушений в организме женщины, обусловивших или способствующих их развитию; сохранение специфических функций (менструальной, сексуальной, генеративной), особенно у молодых женщин; профилактику рецидивов. Для достижения этих целей имеются фармакологические средства для местного и общего воздействия; различные варианты гормональной терапии; множество методов хирургических вмешательств, как органосо-храняющих, так и радикальных; нетрадиционные методы лечения. После постановки диагноза и выбора тактики в каждом конкретном случае лечение фоновых и предраковых состояний шейки матки проводится поэтапно в условиях женской консультации или стационара.

Лечение гиперпластических процессов эндометрия включают консервативные (фармакологические, физиотерапевтические) и хирургические методы. Выскабливание эндометрия наряду с диагностической целью имеет и лечебный эффект, поскольку после него в ряде случаев наступает излечение от патологических процессов, удаление эндометрия желательно проводить с помощью гистероскопии. Коррекция нарушений предусматривает прежде всего остановку маточных кровотечений. Это достигается с помощью выскабливания эндометрия, применения физиотерапевтических процедур (амплипульстерапия, магнитотерапия и др.) и при необходимости гормонального гемостаза. Проведение гормональной терапии является основным этапом в лечении гиперпластических процессов эндометрия. Из гормональных средств используются производные гестагенов, андрогенов, эстроген-гестагенные препараты, а также гормональные и негормональные средства антиэстро-генного действия. Хирургические методы лечения патологии эндометрия в последнее время более широко используются во всем мире и направлены на снижение частоты злокачественных новообразований.

Лечение эндометриоза. Различают оперативные и консервативные способы. Последние делятся на гормональные и негормональные. Наилучшие результаты достигаются при комплексном и комбинированном лечении. Показания к хирургическому лечению внутреннего эндометриоза: сочетание внутреннего эндометриоза тела матки с другими заболеваниями внутренних половых органов, требующих хирургического вмешательства. После хирургического вмешательства рекомендуется проведение электрофореза йода и цинка, гальванизация шейно-лицевой области, ЛФК, гипербарическая оксигенация, йодобромные ванны и влагалищные орошения.

В лечении больных миомой матки определены два направления: хирургическое и консервативное. Оперативному лечению подлежат женщины с миомой матки больших размеров (от 12 нед. беременности и более), быстрорастущими миомами, ростом миомы в перименопаузе, выраженной симптоматикой миомы, субмукозной миомой, субсерозным узлом на ножке любой локализации, миомой матки с сопутствующей генитальной патологией, с дегенеративными процессами в опухоли. Проводятся ампутация или экстирпация матки, а также реконструктивно-пластические операции (особенно молодым женщинам). Консервативное (неоперативное) лечение предусматривает воздействие на звенья патогенеза с целью торможения роста опухоли путем нормализации половой жизни, фитотерапии, гормонотерапии, физиотерапии и рефлексотерапии. Наиболее перспективным из всех видов гормональной терапии миомы матки является применение ге-стагенов и производных норстероидов.