ПРОНИКАЮЩИЕ РАНЕНИЯ ГРУДИ — ранения грудной клетки с повреждением париетальной плевры. Делят на колото-резаные и огнестрельные.

Могут быть слепыми, когда имеется лишь одна входная рана, и сквозными, когда имеется входное и выходное раневые отверстия. Основным ранящим орудием в мирное время являются острые предметы: нож, ножницы, шило, отвертка, стамеска и др. В последние годы увеличилось количество огнестрельных пулевых ранений (из автомата, пистолета), а также проникающих осколочных ранений от взрывов фугасов, бомб, гранат, снарядов, мин. Пулевые и осколочные ранения являются основным видом травм военного времени. Особенностью колото-резаных ранений является относительно небольшой размер раны и в то же время значительно большая величина повреждения внутренних органов.

В большинстве случаев (до 90%) при проникающих ранениях груди повреждается плотно прилегающее к париетальной плевре легкое, что сопровождается одновременно внутренним кровотечением (гемотораксом) и пневмотораксом. Причиной гемоторакса может быть также повреждение межреберных и внутренних грудных артерий. По объему скопления крови различают следующие виды гемоторакса. Малый гемоторакс — кровь скапливается в реберно-диафрагмальном синусе в объеме до 200— 400 мл, ее уровень достигает нижнего угла лопатки. Средний гемоторакс — объем кровопотери доходит до 700—800 мл, уровень крови находится на линии середины лопатки. Тотальный гемоторакс — кровь заполняет всю полость плевры, ее объем доходит до 1,5-2 л. Вследствие гемоторакса развиваются тяжелые патофизиологические нарушения дыхания и сердечно-сосудистой деятельности, подобные тем, которые бывают при пневмотораксе. Они усугубляются с развитием гиповолемии и анемии.

При проникающем ранении груди через рану в плевральную полость устремляется атмосферный воздух. Возникающий при этом пневмоторакс чаще всего бывает закрытым благодаря тому, что после ранения раневой канал перекрывается мягкими тканями. Закрытый пневмоторакс при отсутствии гемоторакса протекает без тяжелых расстройств дыхания и сердечно-сосудистой деятельности. Воздух рассасывается через 5—7 суток.

В случаях наличия неспадающейся раны груди развивается открытый пневмоторакс. Через раневой канал воздух продолжает поступать в плевральную полость, пока давление в ней не уравновесится с давлением внутри легкого. Таким образом в полости плевры на стороне ранения создается положительное давление, в то время как на здоровой стороне оно остается отрицательным. Вследствие этого происходит смещение средостения в здоровую сторону в ритме дыхания, наиболее выражено оно на высоте вдоха. Периодические колебания средостения, называемые баллотированием, или флотацией, сопровождаются перемещением сердца и аорты, перегибом и сдав-лением крупных сосудов (полых вен).

Как при створчатых переломах ребер и клапанном пневмотораксе, так и при открытом пневмотораксе развивается парадоксальное дыхание (см. Закрытая травма груди).

Проникающие ранения сердца и перикарда — довольно частый вид бытовой травмы. Они обычно сочетаются с повреждением плевры и в трети случаев — с ранением легкого, поэтому наряду с гемотораксом в большинстве случаев присутствует пневмоторакс. О ранении того или иного отдела сердца можно судить по расположению кожной раны и направлению удара. В основном ранение сердца происходит при нахождении кожной раны в его проекции, Однако нередки случаи ранения сердца при расположении кожной раны на уровне левого подреберья и у мечевидного отростка, в надключичной области и при нанесении удара со стороны спины.

Ранения сердца в своем большинстве являются проникающими в полость желудочка или предсердия, значительно реже они ограничиваются повреждением только наружной части миокарда. Ранения сердца всегда опасны не только из-за возникновения острого фонтанирующего кровотечения в полость сердечной сумки и тампонады, но и вследствие возможной рефлекторной его остановки. Серьезную угрозу жизни создает ранение коронарных сосудов, так как это приводит к нарушению кровоснабжения миокарда.

Огнестрельные проникающие ранения груди, особенно при выстреле с близкого расстояния, отличаются от колото-резаных большим масштабом разрушения тканей грудной клетки и внутренних органов. В рану при этом часто вовлекаются обрывки одежды, пыжи и другие инородные тела.

Проникающие ранения груди могут сочетаться с повреждением органов брюшной полости (желудок, печень, кишечник, селезенка) и забрюшинного пространства (почки, поджелудочная железа). Это зависит от размера холодного оружия, направления удара или выстрела, расположения пострадавшего по отношению к нападавшему, локализации раны. Существенное значение имеет также смещение диафрагмы при дыхании на 5—6 см, вследствие чего при нанесении удара сверху вниз орудие проникает через диафрагму в расположенные под ней желудок и паренхиматозные органы (печень, селезенка).

Симптомы

Симптоматика проникающих ранений груди имеет сходные черты с таковой при закрытой травме. На первый план выступают нарушения дыхания и сердечно-сосудистой системы, боль в груди, иногда кровохарканье. При алкогольном опьянении ощущение боли может смазываться. Признаки проникающего ранения груди: выделение пенистой крови из раны, наличие в отдельности гемоторакса или пневмоторакса, подкожной эмфиземы, а также кровохарканья.

Ранения сердца сопровождаются развитием шокового состояния. На фоне бледности или цианотичного оттенка лица, покрытого холодным потом, обращает па себя внимание испуганный вид больного, порою выражение страха смерти, блуждающие глаза. Подобные раненые поступают в лечебное учреждение часто в обморочном или бессознательном состоянии с частым нитевидным пульсом и низким артериальным давлением. При аускультации сердечные тоны в подобных случаях могут не прослушиваться, перкуторно граница сердца резко расширена в обе стороны.

Сочетанные ранения груди и органов брюшной полости могут создавать значительные трудности для диагностики. Проникающее ранение желудка или кишечника быстро приводит к развитию распространенного перитонита, скоплению жидкого содержимого этих органов в отлогих местах брюшной полости — в подвздошных ямках и полости малого таза. Одновременно с этим газы из желудка или кишечника скапливаются под диафрагмой, вследствие чего исчезает печеночная тупость при перкуссии.

Ранение печени, селезенки и сосудов полых органов становится причиной внутрибрюшного кровотечения. Кровъ стекает в нижние отделы брюшной полости, вызывает раздражение брюшины.

Лечение

Первая помощь.

Первая помощь должна оказываться незамедлительно на месте происшествия или после доставки пострадавшего в ФАП в максимально полном объеме и должна быть направлена в первую очередь на устранение или хотя бы уменьшение угрожающих жизни последствий травмы, на борьбу с плевро-пульмональным или сердечным шоком.

При наличии открытого пневмоторакса на зияющую рану накладывают окклюзионную повязку. С этой целью рану закрывают ватно-марлевым тампоном, смазанным для более плотного прилегания к коже вазелином или любой мазью. Поверх тампона накладывают кусок клеенки, целлофана или упаковку от индивидуального пакета.

Для усиления герметичности повязки используют также липкий пластырь. При наличии небольшой раны ее края можно свести кожными швами. Таким путем открытый пневмоторакс переводится в закрытый. В случае осложнения проникающего ранения внутренним клапанным пневмотораксом его нужно перевести в открытый путем пункции и дренирования полости плевры троакаром или толстой иглой. Противошоковые мероприятия проводят по общей схеме.