Расстройство произвольных движений, вызванное нарушением иннервации мышц, может проявиться отсутствием или нарушением спонтанных движений или снижением мышечной силы. Последнее может выражаться в невозможности выполнять движение при сопротивлении руки врача либо длительно, удерживать определенную позу (например, вытянутые руки или поднятые ноги) в пробе Барре. Важно отличать его от ограничений движений при болевых синдромах, контрактурах суставов или повреждениях сухожилий. В большинстве этих случаев в отличие от паралича затруднены как активные, так и пассивные движения.
Мышечную силу принято оценивать по 5-балльной системе:
- 5 — нормальная мышечная сила,
- 4 — сила снижена, но больной осуществляет активные движения, преодолевая сопротивление руки врача,
- 3 — больной способен осуществлять движения против гравитации, но не против сопротивляющейся руки,
- 2 — больной не способен противодействовать гравитации,
- 1 — возможны минимальные активные движения,
- 0 — активные движения отсутствуют.
Термины «паралич» и «плегия» означают полное отсутствие активных движений, термин “парез” — частичную потерю мышечной силы. Приставка «геми-» означает вовлечение только правых или только левых конечностей, «пара»— верхних или, чаще, нижних конечностей, «тетра» — всех четырех конечностей. Выделяют 2 основных типа параличей: центральный (связанный с поражением центральных двигательных нейронов, тела которых залегают в моторной зоне коры, а длинные аксоны следуют в составе пирамидного тракта к передним рогам спинного мозга) ипериферический миопатиях (связанный с поражением периферических двигательных нейронов, тела которых залегают в передних рогах спинного мозга, а аксоны следуют в составе корешков, сплетений, нервов к мышцам). В острой стадии различение центрального и периферического пареза бывает затруднено, так как в обоих случаях наблюдаются гипотония мышц и снижение рефлексов, и лишь в последующем, как правило (но не всегда), появляются характерные для центрального пареза спастичность, гиперрефлексия и клонусы. Более надежные признаки центрального паралича — патологические стопные рефлексы, периферического — раннее выпадение рефлексов, быстро развивающаяся атрофия и фасцикуляции (при поражении передних рогов). К периферическому параличу приближается по своим характеристикам слабость мышц при первичномышечных заболеваниях и нарушении нервно-мышечной передачи (миастении).
Этиология.
Гемипарез обычно имеет центральный характер и возникает при поражении головного мозга. Остро развившийся гемипарез может быть проявлением инсульта, энцефалита, кровоизлияния в опухоль, черепно-мозговой травмы, абсцесса мозга, паразитарной инфекции, рассеянного склероза, мигренозной ауры. После парциального эпилептического припадка может некоторое время сохраняться послеприпадочный паралич Тодда.
Парапарез центрального характера чаще всего возникает при поражении грудного отдела спинного мозга. В этом случае парапарезу сопутствуют тазовые нарушения и расстройства чувствительности, часто поднимающиеся с нижних конечностей на туловище. Выявление уровня нарушения чувствительности на туловище позволяет уточнить пораженный сегмент спинного мозга. При развитии нижнего парапареза следует в первую очередь исключить сдавление спинного мозга. Другими причинами поражения спинного мозга могут быть сосудистые, демиелинизирующие заболевания, нейросифилис, саркоидоз. Нельзя забывать, что причиной нижнего парапареза может быть также двустороннее поражение парасагиттальной зоны головного мозга, иннервирующей нижние конечности: при ишемии в бассейне передней мозговой артерии, тромбозе верхнего сагиттального синуса, опухоли, гидроцефалии. В пользу поражения головного мозга будут свидетельствовать сонливость, угнетение сознания, спутанность, когнитивные нарушения, эпилептические припадки, а также отсутствие уровня нарушения чувствительности на туловище.
Одной из нередких причин остро развивающегося вялого нижнего парапареза является сдавление конского хвоста грыжей межпозвонкового диска или метастатической опухолью. В этом случае парез часто бывает асимметричным, сопровождается интенсивной болью, нарушением тазовых функций, онемением промежности, однако сила сгибателей бедра и чувствительность на передней поверхности бедра остаются сохранными. Быстро нарастающий нижний вялый парапарез может быть также проявлением синдрома Гийена—Барре. В отличие от поражения спинного мозга в этом случае не бывает выраженных нарушений чувствительности, особенно с верхней границей на туловище, и расстройства тазовых функций.
Острый центральный тетрапарез чаще бывает проявлением поражения ствола (например, при инсульте, энцефалите, васкулите), на что указывают признаки дисфункции черепных нервов (двоение, дизартрия, дисфагия), либо верхнешейного отдела спинного мозга (например, вследствие атлантоаксиального подвывиха при ревматоидном артрите). Остро развившийся периферический тетрапарез может быть проявлением полимиозита, миастении, токсической или метаболической миопатии, в частности алкогогольной миопатии или периодического паралича, полиневропатии (например, синдрома Гийена—Барре, дифтерийной или порфирийной полиневропатии), полиомиелита. Тетрапарез часто сопровождается параличом дыхательных мышц и в силу этого является неотложным состоянием.
Монопарез чаще бывает связан с поражением периферической нервной системы (радикулопатией, плексопатией, невропатией). В этом случае слабость распространяется на мышцы, иннервирующиеся определенным корешком, сплетением или нервом, и сопровождается снижением чувствительности и болевым синдромом. Если боль и нарушение чувствительности отсутствуют, то парез может быть вызван поражением передних рогов. Реже монопарез бывает проявлением поражения центральных мотонейронов. Остро развивающийся центральный монопарез обычно бывает следствием эмболического коркового инфаркта, преимущественно вовлекающего зону руки, реже ноги в моторной коре. Часто его бывает трудно отличить от периферического пареза, особенно в первые сутки, когда признаки центрального пареза (гиперрефлексия, синкинезии, спастичность) еще отсутствуют. Помогают распределение слабости, не укладывающееся в зону иннервации корешка или нерва, а также существенное нарушение тонких движений в дистальном отделе конечности (например, при быстром чередовании пронации и супинации кисти), не соответствующее снижению мышечной силы.
Бульбарный паралич — синдром, характеризующийся слабостью мышц, иннервируемых двигательными ядрами IX, X, XII черепных нервов, лежащими в продолговатом мозге. Проявляется главным образом слабостью мышц мягкого неба, гортани, глотки, языка, клинически выражающейся в нарушении артикуляции (дизартрия), приглушенности или носовом оттенке голоса (дисфония), нарушении глотания (дисфагия). При осмотре могут выявляться провисание и неподвижность при фонации мягкого неба (на стороне поражения), отклонение язычка в здоровую сторону, снижение глоточного рефлекса, парез подбородочно-язычной мышцы (мышцы языка) с отклонением языка в сторону поражения, атрофия и фасцикуляции в языке.
Причиной остро развившегося бульбарного паралича чаще всего бывают вертебробазилярный инсульт, энцефалит, синдром Гийена~Барре, дифтерийная полиневропатия, миастения, ботулизм, полимиозит. При одностороннем поражении нервов следует всегда исключать опухоль основания черепа. Следует помнить о возможности развития изолированной дисфонии вследствие паралича мышц гортани при поражении левого возвратного нерва в области грудной клетки — при аневризме аорты, расширении левого предсердия, увеличении лимфоузлов средостения, опухоли средостения.
Острое развитие бульбарного синдрома — состояние, обычно требующее экстренного вмешательства. Непосредственная угроза жизни при бульбарном параличе связана с нарушением проходимости дыхательных путей, в связи с чем может потребоваться интубация. Быстро нарастающий бульбарный паралич — основание для перевода больного в отделение реанимации.
Острое развитие гемиплегии или тетраплегии у молодой женщины, особенно после стресса и в тех случаях, когда убедительные причины для этого состояния не находятся, заставляет подумать о возможности истерии. Для истерического псевдопаралича характерно отсутствие пареза мимической мускулатуры. Слабость зачастую вовлекает всю конечность, а не отдельные мышечные группы и может сопровождаться парадоксальным сочетанием мышечной гипотонии и гиперрефлексии. При проверке силы часто обнаруживается ее «ступенчатое» снижение (больной рывками «уступает» усилию врача), а при проведении пассивных движений можно заметить сопротивление «паретичных» мышц. «Пытаясь» поднять «паретичную» ногу, больные не опираются на пятку здоровой ноги (чтобы зафиксировать это, врач предварительно подкладывает под нее руку). При поднятии здоровой ноги пятка «паретичной» ноги обычно давит вниз, но затем больной не может из-за «слабости» воспроизвести это движение по команде. При опускании «паретичной» руки в пробе Барре она неротируется вовнутрь (при пирамидном парезе пронаторы всегда сильнее супинаторов). Псевдопаралич нередко сопровождается другими истерическими симптомами (преходящим мутизмом, слепотой, глухотой и т.д.).
Неверные данные?
Страница обновлена: 28 октября 2014
Просмотров: 1 840
Добавить комментарий